减轻与管理疼痛的工具 | Sean Mackey 博士

这一批内容覆盖了 Huberman 与斯坦福大学疼痛医学分部主任 Sean Mackey 博士对话的开头一段，整段围绕一个重新框定展开：受伤的肩膀里正在发生的事情，并不是疼痛。Huberman 把议题设定为对“这个叫作疼痛的东西”的广泛考察，并以最朴素的问题开场——“什么是疼痛？”Mackey 的回答是一个定义，而不是一套机制：疼痛是“这种复杂而主观的体验”，它让我们远离损伤或伤害，并且“既是感觉体验，也是情绪体验”。他指出，情绪那一半正是“人们常常忽略的部分”，并补充了一个贯穿整集的论断：“你的疼痛不同于我的疼痛。”

代价在神经生物学登场之前，就先以流行病学的数字被摆了出来。Mackey 把慢性疼痛人群定为“大约 1 亿美国人”，把代价定为“每年约 5000 亿美元的医疗支出”，称其为“我们在社会中所面对的一个惊人的问题，而且只会越来越糟”。他还明确说出了自己的讲解策略：要“先拆解一点疼痛的基础，然后再把它重新搭建起来”，因为“社会上对什么是疼痛存在大量误解”。这是对本集结构的一个准确描述；也值得注意，这些数字在此处是作为背景提出的，这一段并没有给出引用来源。

Huberman 的预告既点出了本批实际涉及的话题，也点出了一些没有涉及的话题。他承诺要讲那些“催生出我们称之为疼痛这个东西”的身脑相互作用、身体疼痛与情绪疼痛之间的联系、慢性疼痛背后的神经系统改变，以及行为、心理、营养、补充剂和处方药各类方法的概览。他还预告了热与冷，以及对阿片类药物的讨论，其中包括 Mackey 会明确指出“哪些具体临床情形需要使用外源性阿片类药物”，同时给出“关于其强大成瘾潜力的警告”。在这 199 个片段之内，对话走过了定义、伤害性感受、非处方药、闸门控制、阈值、条件性疼痛调制、温度和注意策略；阿片类药物的讨论和大部分慢性疼痛内容都在此之外。

从编辑角度看，本批内容中穿插着由主持人念出的广告，涉及 AeroPress、Levels、BetterHelp、AG1 和 InsideTracker。它们由 Huberman 的转场明确标示出来，且不含任何与疼痛论证相关的临床主张，因此在此仅作说明，用以解释片段编号中的空缺。

Huberman 为机制层面的讨论提供了切身动机。他说，脖子落枕或背部肌肉拉伤对他而言很快就会好，但在持续期间，他会变得“略微更易怒，取决于你问谁，也许还相当易怒”，并且“思考更困难。睡眠更困难。除了疼痛之外，很难专注于任何事”。他对某种东西“从内部不断啃咬”的描述，引出了疼痛究竟位于大脑、身体还是两者之中的问题。Mackey 对位置的回答毫不含糊，但随即又把它复杂化：“它显然在我们的大脑里”，随后他要求“先铺一点基础”，因为身体里发生的事情“并不是疼痛”。

这个基础是一条三阶段的链条。第一，皮肤、软组织和深部组织中被称为伤害性感受器（nociceptors）的传感器，检测温度、压力和 pH 的变化，例如炎症所造成的那种变化。第二，信号经由两类纤维传导：快速的 A delta 纤维，负责你踩到图钉或碰到热炉子时“那一记尖锐的刺痛”；以及较慢的 C 纤维，负责“那种钝钝的、酸胀的疼痛”。第三，信号到达脊髓，在那里被“塑形”、被“稍微改变一点”，只有到达大脑、在那里“与这套神奇而神秘的神经组合汇合”之后，疼痛的体验才产生。“这套神奇而神秘的神经组合”这个说法起的是修辞作用而非机制作用，也是这段解释中唯一一处变得稀薄的地方。

如果有一个关键信息我最想传达给听众，那就是：外面发生的这些事，你肩膀里、脖子里发生的这些事，并不是疼痛。那是伤害性感受。那是电信号，是被传导的电化学冲动。它必须与最终成为你所拥有的疼痛主观体验的东西区分开来。

从这个区分出发，Mackey 得出了一个历史结论和一个临床结论。他把“身体与我们的行动、刺激与反应之间这种直接联系”的观念归于笛卡尔——“那位法国哲学家，我想是 17 世纪”——然后直接加以否定：“而它是错的。”他所针对的不仅是一个哲学错误，也是一个仍然存活的临床错误，因为“即使在医疗照护中，我们仍持有这种生物医学模型，它还在延续这种一对一关系的观念”。实际的后果是投射性的：因为我们“会把自己对疼痛的体验投射到他人身上”，观察者便用自己的预期疼痛替代了患者的陈述。Mackey 把这一点与慢性疼痛“看不见的疾病”的名声联系起来，并在随后的一段问答中用纤维肌痛（fibromyalgia）把论点磨得更锋利：在纤维肌痛中，“从外表看、肉眼可见地，你看不出任何问题”，这不同于“一根骨折的骨头”或“一只肿胀的脚踝”——后者能可见地为相信提供依据。

Huberman 的问题提得很谨慎。他指出，颜色知觉以某种未知机制因人而异，但那与“大脑中存在某个我们可以指出来、称之为疼痛区的地方”是不同的主张。他问是丘脑、新皮层，还是某种分布式安排在其中负责，而这个提法很重要，因为它把“疼痛是主观的”与“疼痛是可定位的”区分开来。

Mackey 承认这份愿望，却否认这个事实：“我们都希望大脑里有一个疼痛中枢，只要把它敲掉就行。但事情没那么简单。”他的解释是进化上的冗余。疼痛是“一种如此保守的现象”，而“当你敲掉一条通往大脑的通路时，还有别的通路在那里把这个系统继续下去”。他的说法令人印象深刻，也略带悖论：疼痛“之所以如此美妙，是因为它如此可怕——除非它出了错”。而对于可定位性的问题，答案则很干脆：“不，并不存在一个疼痛脑区。”

中间阶段的这个概念是“疼痛矩阵”（pain matrix），包括岛叶皮层、扣带皮层、杏仁核以及其他“各自承担不同功能”的区域。Mackey 说，这个领域正在“逐渐放弃那个说法”，因为“差不多每年我们都会发现大脑里又一个参与这个网络的区域”。取而代之的，不是某一个单一位置，而是对“共同特征、共同脑网络”和“基于大脑的生物标志物”的寻找；他把这条研究路线追溯到“十几年前还不止”，并说它仍在不断积累。听众应当留意这一主张的证据地位：它被呈现为关于保守的分布式区域的既定发现，但在这些片段中没有给出效应量、样本量或验证结果，因此仅凭本集无法评估这套生物标志物研究的强度。

药理学部分以一个术语上的纠正开场，而这并不只是学究气。Huberman 问布洛芬或对乙酰氨基酚这类药物作用在哪里，Mackey 回答说，“严格来说，NSAIDs，即非甾体抗炎药，比如布洛芬、萘普生（Naprosyn）”，“其实并不是镇痛药。严格说来它们不是止痛药”。在他的用法里，真正的镇痛药这一类包括阿片类药物；NSAIDs 属于另一个类别，“抗痛觉过敏药（anti-hyperalgesic drugs）”。这个区分预示了他随后描述的那个实验。

损伤会使受损区域发生敏化，Mackey 称之为“一件美妙的事，因为它向我们发出保护它的信息”。NSAIDs 会减少“一部分这种在外周的敏化，以及随后在脊髓和大脑中的敏化”，但它们不会提高一个全新的、未受伤的刺激所带来的疼痛程度。因此有了这个演示：“在正常情况下，你可以用叉子敲一下自己的手，测量疼痛的程度。现在去服用一种 NSAID，比如布洛芬。如果你用同一把叉子再敲一下手，不会有任何差别。”两位主持人都随即声明不要效仿，Huberman 说“各位，请不要这么做”，Mackey 说“请不要在家里这么做”。这段交流对上述类别主张是一次有用的压力测试：这类药削弱的是炎症性敏化，而不是伤害性感受本身。

机制在于环氧合酶（cyclooxygenase）。阿司匹林和其他 NSAIDs 被描述为“基本上是一种 cox，即环氧合酶抑制剂”，而 COX 产物“会放大或增强伤害性感受器，所以受伤之后你会注意到那个部位更敏感”。晒伤是说明性的例子：“晒伤之后，你会出现更多敏化。这就是我们所说的外周敏化。”当 Huberman 追问前列腺素时，Mackey 确认了这个家族，对话也回到这档播客反复出现的观点：炎症和皮质醇并不单纯是反派。以同情口吻给出的结论是，NSAIDs 是“抗痛觉过敏药”，Mackey 还为“我们使用的这些行话”表示歉意。

关于阈值的问题——究竟什么时候该治疗疼痛——得到的是一个功能性答案，而不是数字性答案。Mackey 把它定在疼痛“正在影响你的生活质量，影响你完成日常生活活动、与家人朋友相处、去工作的能力”的那个点上。他也警告了极端情形：“你不会想为了一只尚未经临床医生评估、也许还没打石膏的骨折脚踝能继续走路，就去伸手拿一种非常强效的阿片类药物。”同样的逻辑被延伸到职业体育：他希望那种让运动员带着骨折回到场上的注射“不要再继续”，而 Huberman 依据自己被球队联系过的经历，怀疑它并未停止。

本集最有分量的张力在这里浮现。Mackey 指出，NSAIDs 曾经被常规性地用于急性损伤，但如今的研究提示，“通过阻断炎症，通过阻断那一过程，我们可能也阻断了正常的愈合过程”，并观察到“骨折修复的延迟”和“组织修复的延迟”。这在症状缓解与康复代价之间造成了真实的冲突，而他的解决办法是务实的：“如果你晚上睡不着觉，你就不会愈合”，所以“用你能承受的最低剂量”。