如何应对绝经与围绝经期，以获得最佳健康与活力 | Mary Claire Haver 博士

本批内容是这段长访谈的开头部分，而它的开场是事务性安排而非实质内容：一则说明记录稿尚未定稿的提示、一段介绍，以及首个提问之前的三段赞助商内容。Huberman 的定位是，Haver 正处于“理解与治疗绝经的一个新方向”的“中心”，他预告了自己想覆盖的范围，包括围绝经期、心血管疾病和骨质疏松。他还承诺会讨论针对雌激素和睾酮的激素替代治疗，以及围绕它的“诸多误解与争议”。这个承诺很重要，因为接下来的节选交付的是对话中诊断与生活方式的那一半，对治疗那一半只是刚刚开始触及。

第一个问题是定义性的，而 Haver 的回答是一种拒绝。她说，标准定义是“末次月经之后一年”，并且一上来就声明自己“对它有很大意见”。她的反对并不学理：“并不是每个人都会有月经。”做过子宫切除术的女性、使用宫内节育器的女性、做过子宫内膜消融的女性，或者患有多囊卵巢综合征（PCOS）的女性，可能永远不会出现这一定义所依赖的那个标志；她把这个论点也延伸到临床医生身上，说他们难以作出诊断，因为这一标准并不适用于每一位患者。

“绝经的医学定义，也就是我对它有极大意见的那个定义，是末次月经之后一年。”

她的替代方案是把那个日期当作形式，把过程当作真正的主题。她说：“绝经也只是你人生中的一天。”而那一天所标记的，是“卵巢功能的终结”，她也称之为卵巢衰竭或卵巢衰老。Huberman 直接问这个领域是否需要重新定义，她表示同意：“以月经的有无来定义它，是个错误。”这里的争论针对的是诊断惯例本身，而不是任何患者的体验；这一点在后面会再次出现，当时她主张绝经也不应该用潮热来定义。

Haver 把定义建立在卵子数量上。女性出生时有“100 万到 200 万”颗卵子；到 30 岁，多数人只剩“大约 10%，也许 12 万”；到 40 岁则降到储备的“3%”，而质量随数量一同下降。按她的说法，激素上的后果随这种耗竭而来：雌二醇降至育龄期水平的 1% 以下，孕酮下降，睾酮降到其最健康水平的“50% 或更低”，不过她指出女性还有别的途径产生睾酮。

她给出的流行病学参照点中间窄、两头宽。那个“满一年”的平均年龄是“大约 51 到 52 岁”，但“正常范围仍然是 45 到 55 岁”，而且分布“曲线相当宽”。围绝经期在末次月经之前“七到十年”开始。Huberman 的反应很说明问题：他说这是他第一次听到有人给这个词配上一个具体数字；后来他把这个窗口概括为“大约七年”时，她纠正为“七到十年”。

她梳理的机制是一个带有传感器和放大器的闭环。下丘脑监测血液中的雌二醇；当水平下降时，它向垂体发送 GnRH；垂体释放脉冲式的 LH 和 FSH；这些脉冲驱动排卵；而排卵正是使雌激素升高的环节。因此雌激素不只是这个环路的一个输入，而是它的产物——这就是为什么打乱排卵就会打乱大脑正在监听的那个信号。

在围绝经期早期，当卵子储备越过某个关键阈值，卵巢对 LH 与 FSH 峰值的反应变弱。大脑加码，垂体回报说信号早就发过了，FSH 脉冲变得更大；排卵可能推迟，也可能根本不发生。周期节律变得“失常”，月经要么密集靠近，要么越拉越开，雌二醇冲上比育龄期任何时候都高的峰值，而底部的基线却在下降。她把这称为“混乱区”，这个说法确实在承担实质工作：这条曲线是剧烈波动的，而不只是下降。

在我们的圈子里，我们把它叫做混乱区。

临床上的后果是：围绝经期没有可靠的血检，因为对一个不可预测地振荡的激素做单次测量，几乎提供不了诊断信息。在她的实践中，诊断依据症状作出，并排除其他疾病。当 Huberman 追问卵巢及其受体层面到底发生了什么时，她坦承机制尚未被充分阐明：卵子质量差，把睾酮转化为雌二醇的卵泡膜细胞仍有反应，但这些细胞“就是老了”；她呼吁要做多得多的研究。她还提到，自己 25 年前所受的医学教育，只把“向绝经的过渡”当作一个终点来讲，而没有讲背后的内分泌学，她说自己“直到大约两年前”才学到这些。

Huberman 为这个空白补了一个结构性解释。他指出，这方面的大量生物学知识源自小鼠研究，而 NIH 直到最近才要求把雌性小鼠纳入研究，并把性别作为生物学变量写进大多数基金申请。他把这个领域描述为正从“长期缺乏研究的荒漠”中走出来，进入围绝经期研究。这两种解释是互补而非竞争的：文献稀薄导致机制不确定，而机制不确定又让人难以回答他随后提出的实际问题——卵巢对 FSH 的敏感性能否被保留，或者这一过渡能否被延长。

Haver 没有抽象地争论这一点，而是把它量化。在 PubMed 检索“pregnancy”会返回“110 万篇文章”；同样的检索换成“menopause”返回“9.7 万”；而“perimenopause”，她两周前查的时候发现“大概 6400 出头”。这些比例本身就是论据：占据女性人生三分之一的阶段，其文献量却只是此前育龄期的一个零头。

她把经费缺口与结局联系起来。较晚的绝经与更好的心血管代谢健康相关，而她把雌激素的丧失描述为“加速我们走向那些疾病”的因素。这个论断引出了本集将反复回到的治疗问题：如果这一过渡是一种带有下游后果的激素撤退，那么替代治疗的时机与方式就成为核心问题，而不是美容性的附加项。

她说：“如果你看 NIH 的全部经费，流向绝经的只有 0.03%，不到半个百分点。”而对应的却是一个她描述为“女性人生的三分之一”的阶段。这个对比很直白，也正是那种容易记住、却难以在对话内部核实的数字；她没有引用其背后的分析。

她还引用了一份 McKinsey and Company 的报告，该报告汇总了关于慢性病（包括糖尿病、高血压和心血管疾病）的“680 项研究”，并追问其中有多少按性别分别呈现结果。她说，只有“50% 的文章”这样做了；而在这样做的文章里，“30% 的女性结局更差”，男性则是“10%”。她的结论是：性别特异性报告的缺失本身就是临床问题；她还补充了一个自己的概括性数字：女性比男性长寿，但“其中 20% 到 25% 的生命是在健康不佳的状态下度过的”。

随后的政策讨论，一部分是一份近期立法载体的清单。她提到一项签署成为法律的法案，为女性健康带来“一亿美元”，她说这笔钱很快被分掉，绝经只分到一部分，还要与子宫内膜异位症、子宫疾病和 PCOS 竞争。第二项法案——她将其与 Halle Berry 的公众倡导联系在一起——将提供“2.5 亿美元”，并且在她看来更重要的是，包含了面向医务人员教育的内容。她对教育为何成为瓶颈的解释是代际性的：她完成住院医师培训“正是在 WHI 结果公布的那一年”，而在 Women's Health Initiative 之后，绝经教育“基本上停止了”，留下一整代几乎没有接受过有临床意义培训的医生。

Huberman 在这里的贡献是程序性的，而不是科学性的。他把 NIH 描述为会对公众需求作出反应，承认政府行动缓慢、经费有限，然后给出了游说的朴素版本：打电话给你的国会议员，就某一项具体法案留个言。他用 Brain Initiative 举例，并明确为自己的轶事打了折扣，说“我很可能会把一些细节说错”。这段交流提醒我们：本集的这一部分既是综述，也是倡导，上面那些数字是被用来立论的。

她说，这一过渡中被记录得最充分的后果是精神科的。雌激素、孕酮和睾酮都作用于神经递质系统，当它们的水平变得混乱时，血清素、去甲肾上腺素和多巴胺也随之不稳。她报告说，整个过渡期精神健康障碍“至少增加 40%”，SSRI 的使用“翻倍”。这个限定词很重要：这个估计是被当作下限、而不是点估计来呈现的。

接着她提出一个更强、也更具争议的论断。她说，在围绝经期接受激素治疗的女性，新发抑郁的发生率更低；她还报告说，一些神经科学家现在主张，对于在围绝经期出现抑郁的女性，雌激素是更好的干预，会产生优于 SSRI 的结果。这一说法归因于其他研究者，而非她自己的数据，而且这一段没有点名任何试验，因此该论断是作为专家意见转向的报道出现的，而不是作为定论性证据。

Huberman 提供了神经生物学背景。他指出雌激素与雄激素受体分布在整个大脑和神经系统中，雌激素与血清素、多巴胺、肾上腺素和乙酰胆碱有直接关系；Haver 补充说孕酮与 GABA 有关。他援引自己在神经发育方面的背景——激素决定哪些神经元表达哪些递质——并抱怨神经科学太晚才把激素当作大脑健康的核心，而不是当作外围信号。这一点是为了纠正一种外行直觉：激素作用于身体，而大脑只是发号施令。

她描绘的临床图景比情绪低落更广。焦虑上升。执行功能退化，出现她所说新发的类 ADHD 症状。“脑雾”表现为找不到词、做不了以前自动完成的运算，这对恰好依赖这些能力的工作影响最大。她最惊人的数字是：“五分之一的女性会因为绝经症状而辞掉工作。”