Dr Rachel: Rachel Rubin 博士：女性性健康、更年期、激素替代疗法与高潮！
Dr Rachel Rubin: Women’s Sexual Health, Menopause, Hormone Replacement Therapy (HRT), and Orgasms!
嘉宾：Dr Rachel
全文文稿 · 按对话顺序保留完整内容，深入理解上下文。
本篇目录50 章节
§01为什么女性医疗仍被忽视§02如果男性也有这些症状，医学会改善吗？§03为什么连妇科医生都不了解阴蒂§04这次对话会谈到什么§05女性最常提出的问题§06睾酮为什么对女性也重要§07避孕药如何影响性欲§08GLP-1 药物和抗抑郁药如何影响性欲§09女性应该使用睾酮吗？§10了解月经周期§11围绝经期为什么比你想象得更早开始§12什么是激素替代疗法？它如何起作用？§13雌激素会增加癌症风险吗？§14激素治疗为何名声变差§15四种激素治疗方式§16尿路感染究竟由什么引起？§17阴道激素治疗是什么？§18蔓越莓汁真的能预防尿路感染吗？§19什么时候开始激素治疗？§20激素治疗的一个成功案例§21广告§22性生活疼痛正常吗？§23如何拥有更好的性生活§24盆底究竟有什么作用？§25盆底出问题有哪些迹象？§26没有高潮正常吗？§27什么是阴蒂粘连？§28性玩具如何改善亲密体验？§29男性对女性唤起有哪些误解？§30女性高潮后会怎样？§31女性会从插入式性交中获得快感吗？§32色情内容如何改变我们的期待§33什么样的色情内容比较健康？§34色情内容如何伤害亲密关系§35广告§36为什么要为性生活增加变化§37我们为什么隐藏性生活中的困扰§38解释反应性与自发性性欲§39每对伴侣都该问的问题§40如果双方在床上的偏好不同怎么办？§41如何和伴侣谈性幻想§42人们对伴侣隐瞒什么§43怎样判断伴侣是否假装高潮§44压力和多巴胺如何影响性欲§45性生活应该安排，还是顺其自然？§46自尊如何影响性生活§47我们遗漏的最重要问题§48更好的沟通带来更好的性生活§49为什么这项工作如此重要§50你自己的生活中需要改变什么？§01为什么女性医疗仍被忽视
把它涂进阴道壁里，像往脸上涂防晒霜那样抹匀。每周用两次，可以让性生活不再疼痛、干涩，还能帮助唤起和高潮。它真的比伟哥还好用，而且价格便宜。我是泌尿科医生，这样告诉你：这种乳膏还可能帮助预防尿路感染导致的死亡。但大型数据库显示，超过 75% 的人没有拿到这种处方药。女性无法获得可能挽救生命、也能显著改善生活质量的普通药物。我对此非常愤怒，因为人们无法获得本来可以接触的信息，性生活和健康因此受到限制。
女性达到高潮的比例不如男性，这一点数据很明确。很多女性来找我，我是性健康医生，她们会说：“我坏了，你得把我修好。我在性生活中无法高潮。”我认为大多数问题来自缺乏教育。女性以为高潮来自插入式性交，但大多数女性主要通过阴蒂达到高潮；然而大多数女性甚至不知道自己的阴蒂在哪里。事实上，到 2026 年，“阴蒂”这个词仍不在妇产科医生培训内容的必学清单里。
在异性关系中，男性想让伴侣兴奋时，常常做错什么？男性总在问自己的阴茎如何变大、变硬、变直、更持久，但这些都和女性在卧室里如何体验快感与满足没有关系。我之所以大声谈这些，是因为大家都没有接受良好的性教育，基础信息没有传播。我们根本不重视女性性健康、月经周期、怀孕、更年期、激素、性交疼痛和性欲；其实相关信息很多，只是没人教医生。我想把今天的话题聚焦在女性健康上，因为我有很多问题和好奇。好，这次对话会非常精彩。
节目开始前，我想请大家帮个忙。如果你关注一个节目，平台算法就会把该节目最好的单集更突出地推送到你的信息流里。所以当我们有最好的节目，也就是分享量和评分最高的节目时，我希望你能看到。最简单的办法就是点一下关注。关注也是一件简单、容易、免费的事，可以帮我们把节目做得更好。如果你能花一分钟，在现在收听节目的应用里点一下关注，我会非常感激。谢谢，非常感谢。
Rachel Rubin 博士，开始录音前你对我说了一句话，我觉得很有意思：“我非常愤怒。”你为什么愤怒？因为我觉得，人们无法获得本来能接触到的信息，因此没法拥有更好的性生活、更好的关系和更好的健康；而且他们会去找其实不知道如何解决这些问题的医生。
关于女性健康、性健康和激素，你能介绍一下女性受到的忽视吗？你之前提过，即使是世界上最富有的女性也会被医疗系统辜负。是的，这其实让所有人都一样处境糟糕：在激素治疗、更年期和性健康方面，没有人能得到良好的医疗照护。Melinda Gates 最近说，她为了拿到正确的激素治疗处方，看了三位医生。
Oprah 看了五位医生，他们还是没弄明白她的心悸是围绝经期和更年期造成的。还有 Halle Berry，她能看遍全世界的医生，却公开说自己被诊断为生殖器疱疹，实际上她患的是更年期泌尿生殖综合征。富人都得不到关于身体、激素和性健康的准确信息，那其他人又该怎么办？
医学院不教这些，住院医师培训也不教。我以前什么都没学到。我们在这方面不是进步，反而在退步。我非常愤怒，因为其实有很多数据和信息，却没人使用，原因是没人记得教医生。
§02如果男性也有这些症状，医学会改善吗？
你提到的那些富裕女性仍被医疗系统辜负，这令我震惊。也会让人想，如果男性遇到同样的情况，可能就不会这样。这说明研究和资金在理解女性健康方面，和男性健康相比投入悬殊。是的，这是个大问题。专注女性健康的医学专科不够，人手也不够。我们可以投入资金，但还需要真正的人卷起袖子做事。研究不容易，还需要有人传播、讨论研究结果，也需要开展培训。知识必须层层传下去。
论文发表后，并不会自动进入每一位医生的大脑。得有人教医生怎么做。我经常讲课，努力教临床医生如何开处方，也会到处演讲，说明应该怎么写处方。二十年前，激素治疗有很多恐惧和错误信息，相关知识几乎失传了。医生不知道怎么开处方，也没人教过他们。
所以即使他们看到新闻说 Melinda Gates 给更年期协会捐了一千万美元，这当然很好，但也不能让他们学会如何开处方、区分不同激素、了解安全性、风险和好处，因为医学院根本没上过相关课程。我是泌尿科医生。如果有人来问血压，我不会假装什么都懂；我会坦诚说明自己受训范围有限。但在激素治疗和女性健康方面，每位医生好像都有很强的意见，会告诉女性身体能或不能做什么，即使他们并不了解数据。
我来自男性健康领域。我们不会告诉男性：“你不能用这个，不能做那个。”我们会讨论共同决策、风险和收益。为什么女性健康中做不到？我不认为医生是坏人。我觉得医生没有接受过相关培训，也在努力维护面子；而且十分钟根本不可能提供良好医疗照护。十分钟内，我无法真正了解你并给出适合你生活的建议。这就像一段病毒式短视频和深入、有细节的长对话之间的差别。你喜欢这种细致的对话，愿意花两个小时聊。我觉得患者也需要这样。但他们看医生时只有十分钟。医生不说“我不知道”，而是直接说“不行、不可以”，因为解释细节需要时间。
§03为什么连妇科医生都不了解阴蒂
我还觉得，很多人去看医生时会问高潮或性欲的问题。你会觉得妇科医生理应了解阴蒂、高潮和激素，毕竟这就是他们的专业。但事实并非如此，他们没有受过这方面的培训，也从未学过阴蒂。到 2026 年，“阴蒂”这个词仍不在妇产科医生培训内容的必学清单里，连这个词都没有。
如果有人不知道，妇产科医生就是专门从事产科（接生）和妇科的医生。也就是说，妇科医生可能没有学过阴蒂、外阴、性健康、性交疼痛、性欲、唤起和高潮。愿意自己额外接受训练的医生非常少。所以每天都有女性，男性也一样，去找医生问问题，却不知道医生很可能从未受过相关培训。
§04这次对话会谈到什么
我确实想把今天的话题聚焦在女性健康。我先说明，谈到这个领域我会很无知。你说一个关于阴道的问题，如果我不懂，我不会装懂，会直接问你是什么意思。我这么说是因为有时主持人太怕承认自己不懂。我对此有很多不了解的地方，但也有很多好奇，想填补这些知识空白，所以我必须非常、非常……
……无知地提问。第二个原因是我生命中有很多重要女性。只看我的公司，整个管理团队都是女性；我还有未婚妻、母亲和姐妹。理解我生命中的女性，必须了解她们的健康。我在学校从没学过女性健康，这不是任何课程内容。所以我认为这次对话也适合男性。
每个男性生命中都有非常重要的女性。所以，如果女性点开这段对话，她们能从中得到什么？先谈第一个问题。我觉得这很重要，因为男性常以为女性自然都知道自己的月经周期、怀孕、产后、更年期和激素问题。我们会想：“我的伴侣肯定懂，我生命中的母亲、姐妹、女儿都懂，所以我不用管。”但事实上，她们也不一定知道。
女性去看医生做盆腔检查，比如宫颈涂片时，医生会查看生殖器官，把窥器放入阴道并观察。医生会用布盖住你，就像修车师傅打开引擎盖检查一样。盖布是为了让你舒服、维护隐私，但也把生殖器官遮住了，医生不会边检查边教你。我之所以出名，是因为刚开始执业时没买昂贵设备，只在亚马逊买了两面镜子。
我会把镜子交给女性。检查时我会告诉她们：“这是大阴唇，这是小阴唇，这是阴蒂，这是尿道，也就是排尿的管道。”因为女性自己都看不到这些部位。身体有皮肤、骨骼、肌肉、神经和内部器官，但女性没有足够的语言来描述它们，男性当然更缺乏这方面知识。给女性这些基础词汇很重要：她们可以了解自己的身体，了解激素如何运作，学习基础医学知识，从而更好地表达自己的需求、重视什么，以及让谁参与自己的医疗照护。你可能会找物理治疗师、心理健康专业人士……
也可能找全科医生或妇科医生，或者从 Instagram 上获得有用信息。如果有医生让你感觉很糟糕、你又不认同他的说法，可以换一位。你得为自己争取。我发现我们正在让女性更有能力做到这一点，但这确实很难。
§05女性最常提出的问题
你上过很多播客，也有数百万次播放和短视频浏览。现在女性最常问你的问题是什么？我经常被问到激素，大家想了解激素；也会问性生活疼痛和性欲。我觉得这是最常见的三类问题。那我们按顺序来，先谈激素。大家为什么这么想了解激素？
§06睾酮为什么对女性也重要
激素非常有意思，因为我们忘了教医生激素知识。过去教过的部分又被说得很危险、有害，仿佛身体里天然存在的东西，到了某个年龄后就会变得危险。这都是政治因素和对科学的错误解读。这里有一张女性睾酮水平随年龄变化的图。作为一个开始了解女性激素的人，我也很惊讶，因为通常大家会把睾酮当成男性激素。
最大的误解是女性不会产生睾酮。睾酮只是一种激素，不是男性激素或女性激素。它也不只是更年期激素。我们常觉得更年期就是雌激素开始下降。对身体来说，更年期有点像被切除性腺。如果我现在切除你的睾丸，你可能会潮热、盗汗、骨质疏松、抑郁、性欲低下、勃起障碍和代谢综合征，还会增重，整体状态很差。切除性腺是件大事。
但除非有非常重要的医疗理由，我们不会经常这样对男性做。女性过了 50 岁后，雌激素却会降到接近零。这会影响骨骼、大脑、心脏、性健康，也会增加尿路感染。这是影响全身的变化。有意思的是，睾酮并不是到了更年期才开始下降，而是从三十多岁就开始。所以看这张图，会发现睾酮在三十多岁时开始明显下降。临床上会看到什么？有时什么也没有；但很多人到了三十多岁中后期会开始觉得：“我的性欲不像以前那么强了。”
有些人会觉得高潮来得更慢，唤起感不如以前，充血程度也不同。你说的充血是阴蒂充血。没错，阴蒂的勃起和阴茎类似，都是血流增加后变硬。这些变化在三十多岁就可能开始，却没人注意。如果看医学院里教的激素曲线，通常只画成这样：教材谈雌激素和孕激素，却很少提睾酮。
§07避孕药如何影响性欲
还有很多事情会让问题更严重。激素会互相影响，调整激素有时会带来好处，有时也会有后果。避孕药就是通过改变激素水平起效的。治疗痤疮或脱发的药物也可能影响睾酮。避孕药当然很有用，但和任何药物一样也有副作用。其中之一是降低睾酮；少数人可能因此性欲低下或性交疼痛。如果你确实有副作用，可以讨论其他避孕方式，看看是否能减少睾酮下降。这样说得通吗？
说得通。我未婚妻以前长期服用避孕药，同时也有性欲问题。我们不知道是不是避孕药造成的，还是另有原因；但她停药后，性欲方面的困难也消失了。我可以解释吗？我觉得了解基础知识很重要，这能让女性和男性获取信息，再决定怎么做。复方口服避孕药含有合成雌激素和孕激素，剂量足以让身体误以为激素充足，从而不排卵。
激素水平很高时，身体会认为：“我不需要自己再制造，已经够多了。”于是卵巢会安静下来，不再自行产生激素。男性也会出现类似现象：使用高剂量睾酮后可能不育，因为睾丸认为睾酮已经够多，不必再产生精子。避孕药会让卵巢暂时停止工作，但卵巢会产生三种激素：雌激素、孕激素和睾酮。避孕药并没有补充睾酮。
所以她的经历可能与自身睾酮分泌减少有关。停用避孕药后，卵巢恢复工作，重新产生雌激素、孕激素和睾酮；对你来说，这可能表现为性愉悦增加。我们常常只关注心理和社会因素，有人会说：“不，关键只是沟通。”沟通确实重要，但生理因素也重要。我们知道每个人的性健康都有生物学基础。
§08GLP-1 药物和抗抑郁药如何影响性欲
我刚看到一项研究说，一些研究中最多有 27% 的避孕药使用者报告性欲或性驱力降低。是的，这很惊人。不同研究的比例从七分之一到三分之一不等，相当多人会遇到。该如何处理？避孕药的好处也很明显，怎么权衡？我觉得任何决定都要同时考虑采取行动的风险和不采取行动的风险。没有哪种药物完全没有潜在副作用，所以重要的是了解哪些事情对自己不可妥协。
抗抑郁药就是一个很好的例子。它们能帮助很多人，但也可能带来性副作用，例如性欲降低或高潮延迟。因此需要知情同意：如果我要给你开药，你应该了解常见副作用、较少见副作用和严重副作用。广告里通常会列出所有严重副作用，但性方面的副作用常常连研究都没有。
比如 GLP-1 药物。什么是 GLP-1？就是大家常讨论的减重药，例如 Ozempic、Mounjaro，很多名人都在打这些针，体重减了不少。现在开始研究它们对女性的影响，但研究者关注的是能否怀孕等生殖健康问题，还没人研究它们对女性性健康的副作用。目前没有任何已发表论文专门讨论这方面。我们做了一份调查，尚未发表，但已经在医学会议上展示。我们在线调查了 1,000 名使用过这些药物的女性，大约 25% 报告性方面的副作用。这不代表药物好或坏、对或错，但确实存在副作用。在这 25% 的人中，大约一半说性功能下降，包括性欲、唤起或高潮；大约四分之一则说有所改善。回到女性不同年龄和人生阶段的激素水平，睾酮的重要性还有什么需要了解？
§09女性应该使用睾酮吗？
我们已经有全球共识：睾酮有助于绝经后女性的性欲。围绝经期女性也有明确数据，显示睾酮能帮助性欲，也可能改善性唤起、高潮和满意度，甚至可能帮助身体形象，这一点挺有意思。我是泌尿科医生，会给男性使用 FDA 批准的睾酮；给女性时，剂量大约是男性剂量的十分之一。我看到有些女性使用三到六个月后，出现了明显变化。这不代表全世界每位女性都需要睾酮，我们还没有得出这种结论。但如果你想尝试、对此感兴趣，就应该能找到了解相关知识、会开处方的医生。
§10了解月经周期
这里列出女性人生的五个阶段：青春期、生育期、围绝经期、更年期和绝经后。你会给不同阶段的女性什么建议，帮助她们保持激素健康？有哪些基础知识、策略或药物值得考虑？我问这个问题，是因为我身边的女性处于不同阶段：侄女们正在青春期，未婚妻在生育期，母亲和祖母则处于围绝经期或绝经后。
比如看看你的侄女，她们从婴儿长到现在，身体正在变化，因为激素水平升高，包括雌激素、孕激素和睾酮。她们开始有周期，也就是来月经。我们先简单谈谈月经周期。女性月经来潮时会流血几天，对吧？这时雌激素和孕激素处于最低水平。之后激素开始上升，雌激素逐渐增加。周期初期还没有孕激素；卵巢里的卵泡含有一个卵子，之后会排出。
排卵就是卵子排出的过程。这时雌激素会大幅升高。卵子排出后，卵泡外壳会产生孕激素。也就是说，周期前半段没有孕激素，后半段则会有。之后如果没有受精，卵泡外壳会逐渐分解。
孕激素自然下降后，子宫内膜会脱落，于是又来月经。简单来说：周期开始时雌激素升高，随后排卵；后半段孕激素升高；最后两种激素下降，月经来潮。月经初期雌激素并非为零，大约是 50。验血时，低点可能是这个数值；排卵时可能升到 150、200 或 300；怀孕时可能高达 3,000，甚至更高，也就是几千。这些激素会在身体中发挥作用。我解释这个过程是因为激素治疗需要考虑如何补充。
激素治疗会补到怀孕时的 10,000 吗？不会，通常会补到约 50、60、70，也就是周期早期附近的水平。男性激素睾酮一般不在女性教材里那张雌激素和孕激素曲线上，但我们认为它在整个周期中相对稳定，排卵期可能会达到峰值。这说得通，因为身体准备怀孕时，进化机制可能会让性欲上升，于是睾酮也开始增加。
这很重要，因为你可能没有和侄女谈过月经周期，但这恰恰是问题：没人谈。如果月经疼痛、异常，我们没有足够讨论什么程度的出血才正常。很多人会遇到问题，例如 PCOS（多囊卵巢综合征，嘉宾称现在也称为多内分泌代谢性卵巢综合征），这是一种会导致月经不规律的代谢问题；还有子宫内膜异位症，会造成痛经。很多药物也会改变激素和性健康。围绝经期之后，变化会更混乱；嘉宾将围绝经期大致说成 35 到 45 岁，更年期大致为 45 到 55 岁。
§11围绝经期为什么比你想象得更早开始
更年期的平均年龄是 52 岁。围绝经期可能持续约十年，大约从 35 到 45 岁开始。你多大？我记不清了。33 岁。你伴侣也 33 岁？对。人们会觉得自己还年轻、还没到时候，但身体变化确实可能开始。每个人的症状不同：有人体温变化、疲劳、记忆问题、性欲降低、眼睛干涩、耳朵发痒、口腔灼热、关节痛、月经不规律、性交疼痛或尿路感染。我很想谈激素对膀胱和预防尿路感染的重要性。症状很多，大家总说“什么都怪激素”；但我们以前谈得太少，实际上还需要更多了解，才能判断哪些问题与激素有关。围绝经期孕激素开始下降时，会出现哪些症状？和雌激素下降的症状是否不同？
很难确定，但有人认为这和孕激素有关。睡眠可能开始变差，焦虑也可能增加。因此，有些人会用孕激素来支持围绝经期激素治疗。不过雌激素也能缓解很多症状，所以不是所有人都用孕激素，也不是所有人都用雌激素。有时只用睾酮，因为还记得吗，睾酮从三十多岁就开始下降；有时三种都用，有时只用一种或两种。目前这个话题仍在发展，因为多数书籍和指南主要讨论更年期……
……也就是激素水平已经降得很低的阶段。记得吗？更年期就像一次去势，身体里的激素几乎都降到零。我们再把激素补回来。现在，人们也开始讨论围绝经期是否应成为开始激素治疗的阶段，这是一个非常重要、仍在发展的议题。
§12什么是激素替代疗法？它如何起作用？
现在关于激素替代疗法的安全性、何时开始、谁适合、该采用哪种形式，讨论很激烈。你怎么看？女性应该了解什么？好，先说它为什么重要……激素替代疗法是什么？这是个好问题。激素替代疗法是过去对更年期激素治疗的称呼，现在有很多名称，大家也会不断调整说法。从一般意义上说，激素治疗就是在身体出现高……
……潮热、盗汗、骨质疏松等情况时，为五十岁以上、雌激素和孕激素水平正在下降的人补充激素。经典激素治疗通常使用雌激素和孕激素。单用雌激素的话，雌激素会促进一些组织生长，有助于骨骼健康，也有益头发、皮肤和指甲；它能帮助缓解潮热，也可能改善睡眠。
§13雌激素会增加癌症风险吗？
但雌激素也会让子宫内膜增厚。如果长期持续增厚，就可能引起子宫内膜癌或子宫癌。子宫内膜就是子宫内壁。我用模型说明一下：这是阴道，像一只袜子。袜子的最深处有一个很小的孔，是宫颈口的针尖状开口。穿过这个小孔就到了子宫。子宫是孕育婴儿的腔体，内壁脱落后形成月经血；这层内壁就叫子宫内膜。因此，孕激素对这里非常重要。
如果单用雌激素让子宫内膜变得太厚，就可能出现问题；如果同时配合孕激素，风险会降低。只给雌激素，内膜会不断增厚；两种激素一起使用时，可以互相平衡。所以你会听到激素治疗通常指雌激素加孕激素。你伴侣以前吃的复方避孕药也是雌激素加孕激素，是组合制剂。
§14激素治疗为何名声变差
了解这段历史也很重要，因为它解释了为什么你母亲和祖母那一代女性没能获得这种治疗，以及相关污名从何而来。九十年代末，很多人接受激素替代治疗，也观察到一些好处。有不少观察性研究发现心脏病似乎减少了。那是绝经后吗？是的。美国国立卫生研究院为女性研究投入了十亿美元，开展了“妇女健康倡议”（Women’s Health Initiative）。研究纳入成千上万名 50 到 79 岁的女性，让她们服用一种类似避孕药的激素药片，并持续随访。研究在 2000 年代初提前停止，并召开了新闻发布会。
发布会上宣布：“我们提前停止研究。激素治疗会导致心血管疾病和乳腺癌。”一夜之间，一个数十亿美元的产业几乎消失，所有人都被告知：“把激素扔进垃圾桶，这很危险。”奇怪的是，原本开激素处方的医生却困惑不解：“我的患者没有死于心脏病，也没有多出这些乳腺癌。”大家仔细看研究后发现，研究结果其实并没说那些话。这项研究被严重误读。事实上，同一研究的作者在 2025 年发表了后续论文，认为对 70 岁以下女性来说，那种激素治疗方式——现在已经很少使用——并未增加心血管疾病或中风风险。
如今这一代医生没有受过相关培训。符合条件的女性中，只有 1.7% 拿到了激素治疗处方。真的吗？哇。所以我不是说每位女性都必须使用激素治疗，但每个人都应能获得这个选择。我通常把激素治疗分为四类：第一类是全身使用雌激素，帮助缓解潮热、盗汗和骨量流失。
§15四种激素治疗方式
第二类是全身使用孕激素，保护子宫；尤其对有子宫的人来说，它能和雌激素形成平衡。对很多患者而言，它还有助于睡眠、缓解焦虑，但并非人人如此。第三类是刚才谈到的睾酮，关于它改善性欲的证据最多。第四类是阴道激素：阴道局部使用微量雌激素或 DHEA，帮助膀胱和阴道健康，缓解性交疼痛、干涩、尿频、尿急、漏尿，并大幅降低尿路感染。她说，住在养老院的曾祖母可以用，正在哺乳的妻子也可以用。如果你认识女性有尿频、尿急、漏尿、尿路感染、性交疼痛或干涩，她认为有一种安全的局部低剂量激素治疗适用于所有人。任何年龄都可以。
任何年龄都可以。事实上，年长者尤其需要，因为她们可能死于尿路感染。年轻人得了尿路感染，可以去急诊门诊拿抗生素；当然，也值得预防。局部阴道激素能帮助预防这些问题。这是什么治疗？是阴道激素。这是个很重要的话题，叫更年期泌尿生殖综合征（GSM）。请大声说给听众听。GSM，也就是更年期泌尿生殖综合征。不过这个名字有点笼统，因为身体激素变化都可能影响膀胱和生殖器官。
§16尿路感染究竟由什么引起？
尿路感染（UTI）是什么？由什么引起？你说得很好，就是尿路感染。它是细菌进入膀胱并繁殖，引发炎症。会造成膀胱疼痛、排尿疼痛，感觉像刀片刮过；也可能进入血液，引起发烧、发冷或肾脏感染。严重时会导致尿源性脓毒症，需要住进重症监护室并通过静脉使用抗生素。如果感染扩散到全身，可能危及生命，而且年龄越大风险越高。
激素为什么和尿路感染有关？阴道环境原本应该呈酸性并保持健康，激素有助于维持这种状态。雌激素和睾酮能支持阴道内有益菌生长、抑制有害细菌，因此确实存在阴道微生物组。有没有任何益生菌能像激素一样做到这一点？她认为没有。激素会让组织环境从不够酸变得更酸，以抵御感染。围绝经期、更年期或其他情况会改变微生物组：有益菌减少、有害菌增多，感染风险可能上升。性生活也会带入外部环境；精液不是酸性的，也可能改变微生物组，因此性活跃女性尿路感染风险较高。
就像植物需要水一样，阴道激素能帮助阴道和膀胱维持酸性环境。她说，从九十年代起，研究已明确表明，使用阴道激素可将尿路感染减少一半以上。
§17阴道激素治疗是什么？
你面前这些是什么？有几种阴道激素的使用方式。最常见的是乳膏。Mark Cuban 的药房网站上这支乳膏售价 14 美元，大约可用两个半月。它配有给药器，但不想用也可以。每次用一克，大概是这么多。我挤到这张纸上给你看。
把一克乳膏涂进阴道。可以挤在手指上，抹到阴道壁，就像往脸上涂防晒霜一样。不是挤一大坨就出门，而是要抹匀，不留白色黏膜。用手指把乳膏涂到阴道壁，也可以涂在外阴和阴道口周围。
让我试试。可以。等等，我没有阴道。天啊。这个乳膏叫什么？雌二醇乳膏。雌二醇。取一点涂在手指上，像这样抹进阴道壁，就像涂防晒霜。每周两次，就能预防尿路感染，也能改善尿频、尿急、漏尿、性交疼痛和干涩，还可能帮助唤起和高潮。它真的比伟哥还好。
在英国这是非处方药，在美国需要处方；通过 Mark Cuban 的网站购买只需 14 美元，而且可能由保险支付。有些女性不喜欢乳膏，所以还有没那么脏的方式，比如小药片。它配有给药器，把药片放入阴道后按一下就可以。这样每周放一次小药片，效果和乳膏类似，但不那么黏，所以有些人更喜欢乳膏。如果你真的不想每周用两次，还有阴道环，可以放在阴道里三个月。它有点像卫生棉条，放进去后通常感觉不到。顺便说，阴道的神经末梢并不特别敏感……
……所以放入卫生棉条时通常感觉不到；阴道环也是如此，一次可放三个月。它看着挺大，但阴道可以容纳分娩的婴儿，因此能承受相当大的体积。环里有一种化学物质，会缓慢释放雌激素。对手指活动不灵便的人很方便，比如患痴呆症、住在养老院的人；或者经常出门、会忘记每周使用两次的 ADHD 患者。剂型不同，都是相似的激素。还有一种不同的产品叫 DHEA。它是雌激素和睾酮的前体激素。记得吗，外阴、阴道和膀胱也需要睾酮。这种物质会转化为雌激素和睾酮……
DHEA 作为补充剂也能买到，但局部放入阴道使用时，它是 FDA 批准的药物，叫 Intrarosa。每晚放入阴道，或者可以每周两次；它会在夜间融化，可能有助于预防尿路感染和缓解性交疼痛。你觉得很多人都应该使用这些产品吗？我认为它们有预防作用。美国泌尿外科学会的指南专门讨论了这件事及使用方法。很多女性有尿频、尿急、漏尿、尿路感染、性交疼痛和干涩。她认为局部使用低剂量激素是这些女性的一种安全选择。明白吗？
§18蔓越莓汁真的能预防尿路感染吗？
是的。这和医生有时会建议患者用来预防尿路感染的东西有关。等等，这是个大问题。女性很容易得尿路感染。医生通常会告诉女性：性生活后排尿、擦拭时从前往后。但这些建议并没有数据支持，更多是民间说法。确实有一些数据表明蔓越莓片可能有助于预防尿路感染，但若靠喝蔓越莓汁达到所需剂量，会摄入太多糖，可能不利于糖尿病患者，味道也不好。所以有蔓越莓片，不过效果只是小幅帮助。多喝水可能也有用。阴道激素则更重要。
阴道雌激素或阴道 DHEA，刚才展示过的这些产品，据称能把尿路感染减少一半以上。不仅能预防感染，也能改善尿频、尿急、漏尿、性交疼痛，还能帮助唤起和高潮。她认为不同年龄、不同疾病背景的人都可以安全使用；即使有癌症、血栓或中风病史，阴道激素仍可能安全且能救命。这是一个非常重要的话题。
§19什么时候开始激素治疗？
我伴侣现在 33 岁，还没进入围绝经期。一个人何时开始 HRT？是连续 12 个月没有月经、达到更年期定义时吗？还是绝经后，或围绝经期就开始？这是个重要问题，因为没有“到某个年龄就都该用”的统一答案。关键在于何时开始出现症状。我举个例子：如果你的伴侣怀孕，雌激素会在九个月里升到 10,000，非常高；分娩当天就会骤降到接近零。
身体会从激素极高转为接近零。如果她选择哺乳或吸奶，在整个哺乳期间，激素会维持在接近绝经期的低水平，直到月经恢复。哺乳期间可能会有潮热、盗汗、尿频、尿急或漏尿等症状。性欲也会变化吗？肯定会。性交疼痛也会增加。所以我们把这称为哺乳期泌尿生殖综合征。
这个阶段可能出现各种激素变化，所以这类人群可能很需要阴道激素。她说这种用法对母乳和婴儿都安全，不会造成问题，可能有助于缓解上述症状。但如果她生育计划已经完成，到了 38、39 或 40 岁，月经规律、没有症状或问题，也可能完全不需要任何治疗。
但如果她开始频繁尿路感染、阴道干涩粗糙、性交疼痛，或性欲像以前吃避孕药时一样降低，可能可以考虑睾酮、阴道激素或某种组合。如果她 43 岁，睡眠开始严重变差，也可能考虑孕激素。
§20激素治疗的一个成功案例
我有位患者有潮热、盗汗、脑雾和疲劳。她告诉我：“我绝不接受激素治疗，不安全。我妈妈说它会致癌，我绝不会用。”我们谈了很久，我给她看数据和论文，并共同做决定。我没有强迫她，但最后她开始使用阴道激素。她的高潮和性唤起恢复了。她回来对我说：“Rubin……”
“你做了什么？我现在好多了，感觉你把我的生活还给了我。我半夜不再起来小便，睡眠变好了，干涩减少了，性生活不再痛，几个月没得尿路感染。”但她仍有潮热和盗汗。骨密度扫描显示骨量减少，她担心骨质疏松，因为母亲死于骨质疏松骨折。如果她开始全身使用雌激素……
她可能降低骨折风险，也能缓解潮热和盗汗，改善睡眠，并可能对全身血管系统有益。她有子宫，因此同时在晚上服用孕激素。她说性欲还是有点低。我们检查了她的睾酮，告诉她可能有助于性欲，但需要四到六个月。四到六个月后她回来，不仅性欲改善，还觉得认知能力提升，可以去读法学院。她真的改变了职业生涯轨迹，决定报读法学院。
她觉得大脑运转方式恢复了多年不曾有的状态，甚至在法学院里和 22 岁的学生竞争。她说自己最终名列前茅。如果没有这些治疗，她从没想过会有这个机会。这就是我为什么如此积极谈论这些问题：医学里还有哪个器官会被我们放任到完全衰竭才处理？我们不会等人彻底失明才配眼镜，也不会等肾脏完全衰竭才提供透析或药物，也不会等肝衰竭才做移植。所以要求卵巢必须先衰竭、女性必须痛苦满 12 个月才干预，我觉得很荒唐。
有些女性会在围绝经期开始 HRT，有些在更年期或绝经后开始。对，取决于你的感受、需求和目标。但没有必要等到某个年龄才开始。不是绝对不能早点用。我们经常给育龄女性开避孕药，它其实是一种高剂量的合成激素治疗，甚至青少年也会用来处理不同问题。所以如果把这些都看作某种形式的激素治疗，关键是天然还是合成，以及具体目标。我们应该学会在各个年龄阶段都能理性讨论激素。
我最常听到的一句话是 NFLM，也就是“我感觉不像自己”。女性每天都会这样跟医生说，却常常被打发走。事实上，感觉不像自己有时确实和激素有关。有些人会有肌肉骨骼疼痛，例如足底筋膜炎或冻结肩，我们也认为这些状况可能存在激素相关因素。
有公开数据说，符合条件的 Medicare 患者中，不到 9% 拿到了这种处方；大型数据库里超过 75% 的人也没有处方。女性因此无法获得可能救命、改善生活质量的通用药物。干涩本来可以治疗，但很多人因为疼痛、干涩和刺激感不再性生活。
§21广告
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§22性生活疼痛正常吗？
你说过，大家常问性交疼痛。为什么女性性交时会痛？生理上是什么原因？性交疼痛一点也不少见。有些公开报告显示，最多 75% 的女性一生中某个阶段会觉得性交疼痛。问个可能很愚蠢的问题：性生活应该会痛吗？不应该。如果性交疼痛，就应该弄清原因；你值得获得诊断、答案，并了解疼痛到底从何而来。可能是组织问题，比如皮肤问题。我们知道外阴组织对激素很敏感，皮肤可能受激素影响。也可能有湿疹或自身免疫性皮肤病。还可能是肌肉问题：阴道和外阴周围有强壮的盆底肌，像脖子或背部会紧张，盆底肌也会紧张。这里还有神经参与。
如果背部有问题，疼痛沿腿放射，这叫坐骨神经痛；背部问题也可能引起盆腔疼痛。有人会因为脊柱问题出现阴茎或外阴疼痛。如果子宫内膜异位症造成体内瘢痕组织，牵拉并粘连周围组织，也可能性交疼痛。原因有很多。
性交疼痛可能由许多问题造成。记得我说过，妇产科医生几乎没受过这方面的培训。如果女性正在经历性交疼痛，应该怎么办？我建议找对此有专门兴趣的妇科医生或泌尿科医生，也可能需要听取几位医生的意见。就像找水管工一样，你可以多问几家、比较谁能处理得更好。报告显示，最多 75% 的女性一生中某个阶段有性交疼痛；美国约 10% 到 20% 的女性有持续的慢性性交疼痛；更年期阶段比例会明显上升，有估计认为从 20% 到接近一半。这个数字可能还没算上因没有伴侣、或疼痛太严重而不再性生活的人。激素在其中起根本作用，虽不是全部原因，却是很大的一部分。如果女性想在不同人生阶段拥有更好的性生活，最基础、最该关注的是什么？
§23如何拥有更好的性生活
你知道这是《The Diary Of A CEO》，我很喜欢你关注健康议题。但财务素养对帮助人们同样重要，因为大家似乎不善于谈钱，也不善于谈性，可人人都希望两方面都很好：想要很多钱，也想要美好的性生活。但人们不擅长谈这些，也不知道基础知识。
我会用财务素养来搭建讨论美好性生活的框架。你有储蓄账户和支票账户，这是基础，每个人都需要。对应到性生活，就是教育、营养、运动、睡眠、沟通和安全感：你们的关系安全吗？是否做了拥有美好性生活所需的基本事情？沟通可能最重要：能不能谈论性、能不能表达、探索和提问？
然后是 401(k) 退休账户，我们都希望拥有它，也应该有机会拥有，因为它能为财务生活带来长期复利增长。对应到性生活，可以想想激素、找医生确认身体状态、盆底肌和心理健康。是否需要性治疗师？要不要把玩具或其他设备带进卧室，增加乐趣？这些像是进阶选项，不是人人都能获得或都会选择，但值得讨论。然后是加密货币。我的意思不是绝对不能碰，而是……
不要把所有钱都投进加密货币，不要什么都做，也别从加密货币开始。对应到性生活，就是刷 Instagram 时看到的广告：打这种针、做这种美容手术、吃这种补充剂就能让性生活恢复美好。广告上看起来好得难以置信的产品，很可能无法解决你性健康方面的其他问题。我认为每个人都能拥有美好的性生活，但每个人对“美好”的定义不同。可以慢慢谈这些问题。我把它们分为三类，其中一类是影响性生活的生物学和身体因素，比如激素变化。刚才你提到了盆底。
§24盆底究竟有什么作用？
盆底问题会怎样影响性生活？盆底是什么？为什么会出问题？患者通常有哪些情况？每个有骨盆的人都有盆底，男性和女性都有。骨盆就是髋骨和臀部这整块骨性结构，它把内部器官固定在原位，生殖器官也与盆底相连。盆底周围有厚实、强壮的肌肉。
肌肉就像肱二头肌，会收缩也会放松，也可能出问题。像运动过量后斜方肌酸痛，你可能要按摩或做物理治疗；盆底也可能出现各种问题。性生活会动用肌肉：勃起、高潮、阴道插入都需要健康肌肉，既要收缩也要放松。血液流入局部时，阴蒂会充血、变大并勃起，阴茎也是如此。为了插入，肌肉必须能放松。
如果肌肉太紧，就会疼痛、酸痛或灼烧，插入会变困难。高潮则是一系列肌肉收缩，带来快感和释放，这与神经和肌肉都有关。明白吗？
§25盆底出问题有哪些迹象？
我想弄清盆底如何让性生活变差，以及怎么判断它是不是原因。比如肌肉过紧、想要插入却无法做到，就会影响性生活。高潮若疼痛、无力或无法出现，也可能和盆底肌肉有关，但并非总是如此。如果唤起、充血或润滑减少，也可能和盆底有关，因为该区域血流不足。
原因不止一种。如果看到性感内容、看到有吸引力的人时，生殖器没有相应感觉，可能涉及大脑和生殖器之间的连接。神经连接、激素和肌肉都需要正常运作，盆底问题可能影响其中一部分。手术、生育以及其他原因都可能影响盆底肌肉。出现问题时，可能有生理因素。
我们要不要去健身房做盆底训练来改善性生活？通常不在健身房训练。受过专门训练的物理治疗师可以评估盆底。有些人需要增强肌肉，通过收缩练习，也就是凯格尔运动；有些人需要学习协调控制。可以预约盆底物理治疗师做检查并一起训练。
§26没有高潮正常吗？
一些女性来信说自己无法高潮。这正常吗？大约 20% 的女性会说自己不能高潮。有意思的是，报告高潮困难的男性约占 20%。所以这又像收入差距：女性的收入低于男性。
女性达到高潮的比例也低于男性，数据很明确。我认为主要问题是教育。女性以为高潮来自插入式性交，觉得只要持续抽插就应该能高潮。事实上，大多数女性不是这样达到高潮的；有些人可以，但多数女性通过阴蒂高潮。阴蒂在这里。
就像反复摩擦大腿不会让人高潮一样，即使整个节目里一直摩擦也不会，因为大腿靠近阴茎，却不是阴茎，而男性主要通过阴茎高潮。沿着小阴唇往上，可以找到阴蒂包皮，也叫包皮（prepuce）。把包皮拉开，可以看到阴蒂头的尖端，但那只是整体结构的一小部分。阴蒂是一种很大的结构，我戴的项链就是一个金色阴蒂模型。它延伸到臀骨附近；显微镜下看起来像阴茎，由相同组织构成，运作方式也很相似。
医学界有大量研究男性阴茎的领域。我是泌尿科医生。但几乎没人受过检查阴蒂或辨认阴蒂位置的训练。如果插入的是阴茎、玩具、手指或其他设备，却没有刺激到主要位于体内的阴蒂，就可能无法带来高潮。
§27什么是阴蒂粘连？
还有一种很多人不知道的情况叫阴蒂粘连，我听你以前提到过。那是什么？有多少人会遇到？阴蒂有包皮，大约 23% 的情况下，包皮会粘在阴蒂头上。比如我这里穿着一只袖套，正常情况下应该能把阴蒂包皮拉开，看到整个阴蒂头，形状像蘑菇，阴茎也有类似的蘑菇头结构。
阴蒂也有类似的边缘结构。但约 23% 的情况下会粘连，导致看不到整个阴蒂头，这叫阴蒂粘连。一般应当能拉开，但约四分之一的人做不到。我们发表的数据表明，在诊所进行一个很简单的清除粘连操作后，高潮、唤起和满意度改善率可达 60% 到 70%。等等，五分之一女性有阴蒂粘连？对。
解决后性满意度可提高到 60%？是的。但你认识的女性中，没人给她们检查过阴蒂吗？任何一次检查或看医生时都没有。也没人问女性能否高潮、是否满意；她们因疼痛或性欲问题就诊，却没有人检查这个部位。问题是我们不该检查，还是从来没检查过？是从来没检查过。
§28性玩具如何改善亲密体验？
你刚才拿出了性玩具。对，我们谈到女性如何体验快感时，阴蒂大部分结构藏在体内。如果男性的阴茎完全藏在身体里，比如你胖到无法握住阴茎、无法刺激高潮，那振动器行业可能会从十亿美元变成数百亿美元，因为振动能促进局部血流。对女性来说，外部振动可能很有帮助。
阴道内部也能带来快感，但每个人体验不同，因此了解和尝试不同设备很重要。比如这个振动棒，可以用来刺激触发点。如果这些肌肉疼痛，可以将它放入阴道振动，帮助充血，也可能缓解部分肌肉紧张。
§29男性对女性唤起有哪些误解？
在异性关系中，男性为了让伴侣兴奋，使用性玩具或不使用性玩具时，常犯什么错？他们一直问怎样让阴茎更大、更硬、更直、周长更大、持续更久，但这些都不是女性在卧室里体验快感和满意度的关键。真正的问题应该是：女性如何体验快感？她们的解剖结构是什么样？
如何刺激阴蒂和唤起反应？怎样在心理上让女性感兴趣？什么会让女性兴奋？这和男性不同，而且每个人都不一样。我希望大家都能更好奇，像你一样认真了解女性的身体、行为、需要和渴望。那我应该了解什么？你今晚就想实践？
要沟通。首先要知道伴侣可能从未有人教过她这些知识。你们可以一起看这期节目，然后问：“你知道吗？你喜欢什么？你知道这些部位叫什么吗？我们可以一起了解你的阴蒂吗？你在哪里能感受到快感？”有些人觉得直接刺激阴蒂太敏感，因为阴蒂有大约一万个神经末梢。
所以直接刺激阴蒂有时会太强烈，有些伴侣喜欢，有些人喜欢刺激外部其他区域，有些人需要振动。这也是个重要问题。刺激充分时，最终会达到高潮：快感逐渐积累再释放。但再次强调，这往往不是在插入过程中发生的。
§30女性高潮后会怎样？
女性高潮后会怎样？从男性角度说，高潮后性唤起会下降，不希望再被碰。女性也很相似。是吗？是的，不过有些女性恢复得更快，也可能连续经历多次高潮。并非所有人都这样。女性高潮后，局部会非常敏感，可能暂时不想被触碰；之后有些人能够更快恢复。
有些女性会，但也有人不会。关键在于：这种方式让你愉悦吗？你愿意再试吗？你希望尝试多次高潮吗？插入式性交应在亲密过程的哪个阶段？因为有时男性高潮后就结束了，翻身睡觉。高潮是在女性高潮前、后，还是前后都有？可以像三明治一样安排：让敏感组织休息一会儿，再让女性达到高潮，然后也许还能继续第二轮。如果最敏感、最愉悦的部分在外部的阴蒂，那么插入式性交能带来什么？
§31女性会从插入式性交中获得快感吗？
很多时候，什么也没有；有时则带来亲密感、靠近彼此的感受和愉悦。有些女性在阴道内部、阴道上方或宫颈附近有更多神经末梢，所以她们喜欢插入式性交。但许多女性的主要高潮来源是阴蒂。插入式性交只是整个菜单的一部分，不是全部。每个女性的身体都不同，不能笼统地说每个伴侣都喜欢同一种方式。很多女性要求插入式性交，是因为觉得“那样你就能高潮，之后我们就结束，我可以睡觉或看书”。但女性的愉悦往往来自阴蒂刺激。有些女性确实能通过插入达到高潮。我有个很有意思的理论，也许听众能用科学研究来验证。
有些男性会早泄，也就是很快就射精；有些男性会在一分钟以内高潮，可能约占男性的 8%。既然男女身体有相似之处，我们能不能推测约 8% 的女性也会在一分钟内高潮？理论上讲得通。我认为这可能就是通过插入高潮的女性：她们身体敏感度高，插入式性交对她们很愉悦，所以能快速高潮。这种情况在女性身上常被认为很好，在男性身上却常被认为不好。我只是提出这个理论：有些女性的身体部位可能特别敏感。
§32色情内容如何改变我们的期待
我从这次对话中学到，色情内容很大程度上扭曲了我们对性的认识。摔角娱乐也会扭曲我们对身体、运动和打斗的认识，因为一切都是为了吸引男性观众而设计的。问题在于，谁在看色情内容？他们想从中得到什么？实际得到的又是什么？这通常并不是女性想要的，也严重扭曲了人们对伴侣真正觉得有趣和愉悦的事的看法。关键是保持好奇：“我的伴侣真正想要什么？”不插入也能有美好的性生活，所以问题应该是：“你和伴侣觉得什么样的性生活最好？”
我看 Pornhub 这样的网站数据，它是主要色情网站之一，大约 65% 的流量来自男性。独立调查也发现类似差异，但指出女性是否观看色情内容与年龄有关。18 到 35 岁男性中，约 75% 至 95% 说自己经常观看；同年龄女性大约 34%。如果这些平台迎合用户需求，就说明色情网站主要迎合男性需求，这也解释了为什么很多年轻男性从色情网站学习性知识。
然后他们就以为视频里的女性看起来很享受，男性那样做就能让对方愉悦，于是把这些方式带进现实关系里。我觉得误解就从这里开始。女性会觉得自己坏掉了，因为插入式性交没有带来神奇的高潮。她们常来找我说：“我坏了，你得帮我修好，我在性生活中不能高潮。”但她们用振动器、手、淋浴喷头或其他方式刺激阴蒂时，往往能达到很强烈的高潮。
这是完全正常的。你把身体部位展示给她们看，告诉她们阴蒂和阴茎是相似结构：男性通过刺激阴茎高潮，女性通过刺激阴蒂高潮。理解这一点后，她们就觉得合理了：“原来我一直都很正常。”你怎么看色情内容？
§33什么样的色情内容比较健康？
我觉得色情内容本身可以很好，也可能有利于关系和亲密。要看使用方式。比如 HBO 今年推出了一部剧《Heated Rivalry》，讲两个同性恋男性曲棍球运动员，是根据加拿大爱情小说改编的。剧中两位年轻男性相爱，也有很直接的性关系。
很多异性恋女性反复看这部剧，甚至在社交媒体上非常火。它可以说是女性观看的色情内容，是重要的文化现象，女性喜欢，也得到很多讨论。所以我不认为色情内容本身就是坏事。看人们发生性关系、相爱、恋爱，可能让观众兴奋和产生性唤起。
但如果一个人总是看色情内容、不和真人互动，或者只有看色情内容才能享受性生活，那可能就不那么健康。我的问题是，如果一段关系中一方大量看色情内容，会不会降低和伴侣亲密的欲望？
§34色情内容如何伤害亲密关系
要看具体关系，也要看每个人需要什么才能感到支持和亲密。不能笼统地说这一定好或不好、对或错。如果某种做法对这对伴侣确实造成问题，那才需要处理。有些伴侣喜欢一起看色情内容；也有些伴侣性欲不同，一方性欲较高，双方可能约定高性欲的一方看色情内容，然后每周一起安排一次亲密时间。每个人都不需要负责满足对方所有性欲。
我看到一项汇总了几十项研究的荟萃分析，显示单独观看色情内容与较低的关系满意度和性满意度之间存在稳定关联。亲密关系受到侵蚀，往往是由隐瞒造成的。发现伴侣瞒着自己看色情内容，可能会让人感到被背叛、被拒绝和缺乏安全感。大量单独观看也可能让大脑的奖赏系统脱敏，导致现实伴侣性生活中的表现焦虑或勃起问题；还可能造成对身体类型、耐力和表现的不现实期待，使现实性生活显得不够刺激。
再说一次，关键是隐瞒。如果前任没有告诉你真实情况，你会觉得和对方脱节。脱敏也可能是因素之一。但具体取决于你怎么使用色情内容。大脑会逐渐学会以某种方式获得快感。如果你只在一种方式、一个姿势、观看某种内容时才能获得快感，和伴侣亲密时就可能难以复现，这会成为问题。
§35广告
过去几年，我一直在做一件事，我觉得所有播客主、甚至所有内容创作者都可能需要。做播客有许多难处，其中之一是托管平台能提供的数据很少，而且平台分散，你得逐个平台上传：先传 YouTube，再拿同一个大视频文件传到 Spotify，费时又费力，很多人因此放弃。这正是我们想解决的问题，于是做了 Flightcast，网址是 flightcast.com。现在它也是我们节目的赞助商，许多知名播客都在用它管理节目，因为它能节省时间、提供更多分析数据，还能用 AI 帮助理解节目，并提供其他托管平台没有的增长工具。现在使用 Flightcast 的播客有优势，去 flightcast.com/doac 了解更多。
我做过近 700 次访谈，聊过世界上很多有趣的人。一个意外收获是，脆弱和坦诚是建立连接的入口。和嘉宾坐两三个小时后，我会对他们产生很深的连接感。每位嘉宾离开前，我会请他们在《The Diary Of A CEO》里写下一个问题。我们把这些问题做成卡片……
卡片上会标注提问者的名字。你可以在家和未婚妻、同事或其他亲友一起玩这套《The Diary Of A CEO》对话卡。它能带来很棒的交流。如果你想和伴侣更加亲近，或希望团队建立联系，甚至想找个理由和家人一起放下数码设备、面对面聊天，都很适合。恰当的问题在恰当的时刻能产生很大作用。去 thediary.com 就能买到对话卡。
§36为什么要为性生活增加变化
唤起也有不同类型。我听一位性专家说，男性和女性常有不同的唤起模式：自发性唤起和反应性唤起。对。一个人可能一开始就想要性生活、觉得准备好了；也可能在开始亲密过程后逐渐进入状态。这有点像运动：有人随时想去健身房，有人一开始完全不想动，但开始后发现“这对我有好处，感觉也不错”。很多人的性生活也是这样。还要看你们过的是哪种性生活。
如果每次性生活都一成不变、伴侣觉得没趣，她还会期待或主动寻求亲密吗？那真的是性欲低下吗？还是我们从没讨论过如何改进？就像每周请同一位播客嘉宾，次次都聊同样的话题，很快就做不下去了。人们会尝试不同做法，看看什么有效、什么无效，怎样改进，平台算法希望我们接下来做什么。性生活中却没人这样沟通，没人问：“亲爱的，什么对我们有效？我们喜欢什么？发生了什么？我看到一个新方法，我们为什么不聊聊？”我们也不谈钱、不谈性，因为想当专家？你觉得呢？
§37我们为什么隐藏性生活中的困扰
我觉得这有一点关系，但这些话题非常私密，也可能让人觉得丢脸，并且和自尊紧密相关。它们让人脆弱。是的，非常脆弱。我记得曾有一位伴侣告诉我，她不喜欢性生活；有意思的是，她当时正经历一些尚未诊断的问题。那时我才 20 岁，不理解她为什么会这么说。
你才 22 岁。对。我照镜子会想：“天啊，这太伤自尊了。”后来才发现她确实有生理上的问题。我们交往很久，但因为生理问题，她一直不享受性生活，却从未告诉我。她开口那天，我对性一无所知，只觉得自己肯定很差，床上表现不好。
这会让人很受伤，关系也可能因此破裂。整个问题都和情绪、自尊紧密相关，又缺乏教育，最后伤害了关系。如果你当时获得了相关信息，她可能是出于保护你才没告诉你。很有意思，我曾问一位最好的朋友：“我伴侣刚才对我说了这件事，这是什么意思？”他回答：“我也是。”我很惊讶：“你和伴侣没性生活吗？”他说：“没有，已经三个月了。”我问原因，他说她就是不喜欢性生活。我以前的前女友也这样说过。
在这种情况下，我们得出的结论往往既无知、又不充分。我们会想：“是不是我有问题？是不是性取向方面的问题？是不是遗传？是不是她天生就不想过性生活？”其实我们根本不知道原因。是啊。通过录播客、和你们交流，我常想：“天啊，如果五到十年前和朋友、前伴侣谈这些时我就知道，问题未必是其中任何一种情况，也可能是可以解决的。”
重要的是，你现在能够学习、理解并成长。获得一点信息，就能让你更有同理心，而不是把问题都归咎于自己。它变成了双方共同的问题，但起点可能是生理因素。如果我们教大家了解生理学，教大家谈性、性健康和生殖器官，不再把它们叫作“隐私部位”，你会少受多少伤害、羞耻和内疚？因为问题可能根本不是你造成的。
我们常得出一种糟糕的结论，还觉得它不可改变。比如我当时想：“这段关系永远不会成功。”因为我们以为问题无法改变。可听了今天谈的内容后，我发现自己和朋友本来还可以得到别的结论，其中一些完全能处理，因此原本很好的关系也许能够挽救。一个例子就是男性和女性可能有不同的性唤起模式：自发性唤起和反应性唤起。我看到一些数据，觉得值得让大家了解。
§38解释反应性与自发性性欲
数据说男性更容易自发性唤起。按我的理解，男性可能只要想到某件事就会兴奋。并不是女性不会，但数据表明男性更常如此。一项资料显示，自发性唤起在男性中约占 70%，女性约为 10% 到 15%。反应性唤起则指开始前戏、发生身体接触后才被唤起；男性约为 10% 到 15%，女性在这项资料中约为 40% 到 50%。这似乎说明女性更容易在前戏或身体接触开始后才进入状态。混合型……
……在男性中占 15% 到 20%，女性约为 35%。这些数据准确吗？是的。我认为，这也说明：如果你们当时都更了解生理情况，如果她能早点坦诚告诉你，而不是等到问题已经爆发，事情可能完全不同，也不会有那么多伤害。女性一方也可能不同样经历痛苦。我现在正在努力改变这种情况，因为你说得对，男性也会以不同方式受到影响。
男性可能会觉得和伴侣疏远，或更难找到伴侣，部分原因是他们不够好奇：“她想要什么？需要什么？怎样沟通才能和她一起达到目标？”这需要脆弱、好奇和关注。我认为女性通常希望伴侣足够在意她们，去了解她本人具体需要什么，而不是笼统地问“女人想要什么”。具体来说，她需要什么才能感到情欲、支持、亲密和欲望？男性也一样，需要什么才能有这些感受？良好的关系就是双方一起努力，尽量满足彼此。
§39每对伴侣都该问的问题
你会建议患者问伴侣什么问题，来弄清这些事？有时我在餐厅里会遇到一对伴侣，他们会一起走过来，说他们刚听了我关于性的节目。我记得在国外遇到过一对，他们在飞机上听了那期节目，所以现在他们可能也在听。
我觉得最基础的问题是：“对你来说，什么是美好的性生活？你想要什么？什么会让你觉得愉快？你喜欢性生活中的什么？”如果问人们从性生活中获得什么，答案可能有两百种。每个人想要的都不同，而且不一定知道自己想要什么。如果还不清楚，就要有好奇心，两个人一起探索。
§40如果双方在床上的偏好不同怎么办？
既然对美好性生活有两百种看法，我和伴侣谈“什么会让你兴奋、你喜欢什么”时，发现双方偏好经常不同。完全如此。比如一方说：“我想让你把我绑起来。”另一方却想要温柔、不受束缚。两个人的偏好看起来冲突，结果可能都得不到想要的。该怎么办？
买房时，如果不自己盖，通常没法完全按心意选，人生总有妥协，也不存在绝对好或坏。问题在于色情内容，尤其 AI 色情内容，能让人得到完全定制的体验：性机器人可以完全按你的偏好行动。人们担心这会如何影响未来的亲密关系和性生活。现实的性生活本来就有些混乱、尴尬，会有气味、体液和奇怪的声音，也非常脆弱，有时谈深入话题也会令人不自在。
但人生最有趣的部分，不就是和另一个人分享这些经历吗？对方了解真实的你，也愿意和你一起探索。如果这段关系不适合你，那就不适合。如果这对你很重要、是不能妥协的部分，可以去寻找同样重视这些事的人。
人们会有各种关系安排。作为性健康医生，我在诊室听到的事情有时非常大胆，超出旁人想象。有的人选择开放式关系、拥有多个伴侣，或有某些性偏好；有人觉得奇怪，但也有其他成年人自愿且乐于参与。网上有各种情色内容、性偏好网站。幻想也可以只是幻想：你可以想象某件事，却不一定想真正参与。你遇到过有人有幻想却不敢告诉伴侣吗？
§41如何和伴侣谈性幻想
性治疗师可以作为第三方帮助伴侣沟通。有医生陪同讨论，有时比自己独自开口没那么可怕。也有应用程序，比如 Spicer，可以让伴侣通过问答逐步表达偏好；双方都同意时，应用会告知彼此。可以先从小处尝试。但这类对话不应只在两个人赤身裸体、正在发生性行为时才进行。性生活之外也可以谈。就像你会提前准备播客、结束后和团队复盘：什么做得好、什么不好、下次怎么改？人们很少对性生活做这样的复盘，也不太会问：“我们喜欢什么？下次试试什么？怎样才更有趣？”很多时候只是缺少好奇心。
§42人们对伴侣隐瞒什么
你是性健康医生，人们会把性生活中的问题都告诉你吗？我的工作很有意思。我很喜欢。人们会和我谈最私密的事，有时聊两个小时，把生活和性健康放在一起讨论。他们平时甚至不会和伴侣谈这么多。这需要很大的脆弱感，但也很重要；听完后人们会想：“原来把这些说出来还不错，我以前不知道这些身体知识。”你发现男性和女性通常会向伴侣隐瞒什么？我觉得大家会隐瞒很多。男女有区别吗？嗯……
这是个好问题。我会说几乎没人谈性。女性会向伴侣隐瞒疼痛，男性则会隐瞒不安全感和挫败感。男性对勃起障碍和性方面的问题也有很多羞耻感。所以很多人选择停止性生活、停止谈论，或只是过着不太愉快的性生活，因为他们不擅长交流这些事。
§43怎样判断伴侣是否假装高潮
我第一反应会是：“你应该告诉伴侣。”但可能没这么简单。确实。如果一段关系中，女性一直假装高潮——很多女性确实会这样——该怎么办？数据显示，如果只有插入式性交，而男性每次都高潮、表现都很完美，那么女性很可能没有真正高潮。因为高潮通常需要较长时间的唤起。数据显示，阴茎进入阴道后，男性平均约五分半钟达到高潮。如果时间更长，很好；更短也没关系，都在正常范围内。而女性很少能在五分半钟内通过插入达到高潮，通常需要更久，往往也不是靠插入完成的。就像你专注刺激阴茎时被人打扰会更难高潮一样。
女性需要刺激阴蒂。所以如果伴侣每次都在五分半钟内按时高潮，而你的高潮也是“准点发生”，我会认为有很大可能是假的。但女性不想告诉你，因为她希望让你开心。她并非觉得性生活很差，只是知道插入并不能让她高潮。由此也可以提出一个值得讨论的问题：是否应该先让女性高潮？
我认为女性先达到高潮，可能有助于盆底放松，让之后的插入更愉悦、更舒服。我觉得女性也可能连续经历多次高潮。可以先后安排：让敏感组织休息一会儿，女性达到高潮后，再看看是否想继续。为什么男性通常一次高潮后就结束，而女性却不能有三次？我认为我们应该努力缩小高潮差距，把重点放在愉悦上。插入式性交可以是性生活的一部分，但不一定要成为主角。
§44压力和多巴胺如何影响性欲
身体方面的阻碍你提到了一些，比如焦虑。我觉得现代社会里还不够常谈的是“多巴胺耗竭”，也就是精神倦怠、长期压力或抑郁。我发现自己工作过度时，性欲会下降。女性也会这样吗？很多女性或伴侣来找你时，问题很明显是压力和生活方式吗，比如孩子带来的压力？
这是个大问题，也符合常理。如果睡眠不足、工作过度、身心俱疲、完全没有属于自己的空白时间，为什么还会对伴侣或性生活有兴奋感？如果睡前一直刷手机、看色情内容或读浪漫小说，却不和伴侣交流，也不留出相处的时间和空间……
现代人的日程排得很满，所以安排性生活可能很有帮助。约会时你会提前约好周六晚上，其实就是安排了潜在的性生活；你一周都会期待、兴奋，为见面做准备。恋爱时这种安排很浪漫有趣。住在一起后，彼此会看到对方最好、最糟、最疲惫和最烦躁的一面，因此很难维持那种兴奋感。
生活压力这么大时，确实难以腾出空间。有人说性生活应该自发，就像电影里在走廊里突然拥吻。但那并不现实，就像 WWF 摔角表演一样，是演出来的。如果你每天都和伴侣相处，看到对方高兴、低落、烦躁的各种状态，大家又都忙个不停……
§45性生活应该安排，还是顺其自然？
现实中哪有那么多空间？人不是这样运作的。有人觉得度假时性生活更愉快，或许是因为有了时间。比如有孩子的家庭，孩子睡得比父母晚，卧室门又不能锁，担心发出声音，不敢太大声，这种情况下怎么享受性生活？但有人担心安排性生活会带来表现压力：“我们这周约好晚上八点，今晚就得做。可我还要工作到五六七点，回家后还得完成这件事。”
所以要安排在双方都合适的时间。我有时建议每季度安排一次伴侣约会日。我在华盛顿特区工作，大家事业都很忙。我会建议一对伴侣每季度选一个周五，把日程空出来。每季度一次？对。你们平时也可以每周性生活，也可以随时亲密；但每季度专门留一天给配偶或伴侣。不一定要做爱，可以一起散步、远足、泡澡或按摩，为相处创造空间，重新感受到：“哦，我们喜欢彼此。”
“我们喜欢聊天，不必总围着孩子说话。”你们越以愉快的方式投入彼此，性生活通常也会越好。
§46自尊如何影响性生活
自尊或身体形象问题会成为性生活的障碍吗？这是很大的问题。我希望女性把花在追求瘦上的巨大精力，转去追求力量。但有趣的是，我们对自己和对朋友的看法很不一样。假设你最好的朋友体重超标，她配不配拥有美好性生活？当然配。她理应有高潮、有愉悦的性生活，无论体型和体重如何。每个人都值得拥有亲密、快乐和连接。可轮到自己时，我们就会想：“我不能在这个人面前脱衣服。”“我得先减到某个体重，才配开心、才配高潮。”这是个大问题。该怎么办？我觉得需要赋能、沟通和教育。你谈心态和思维模式的内容很重要。你自己对前任的看法之所以改变，也是因为获得了信息，知道情况比原先想的复杂。
身体愉悦、快乐和亲密会改变我们看待问题的方式。我认为我们正处于“性生活衰退”时期，人们的性生活越来越少，人与人之间也越来越疏离；大家刷手机、和 AI 聊天，而不是建立人际联系。我们的情况不是变好而是变差。我们必须重新建立人与人的联系，也要敢于谈这些问题，才能改变现状。关于你所做的工作，还有什么最重要的事是我们没谈到的？
§47我们遗漏的最重要问题
最重要的是，女性身体的生物学因素确实重要。我们花很多时间谈心理社会问题和情绪，这些当然与性健康有关，但我们常常低估女性生理因素。女性需要能够为自己的生理需求发声，医生也需要接受关注这些问题的培训。我很希望你问问身边的女性和团队里的女性，她们就医时有什么经历，因为我们似乎缺少这样的好奇心：她们具体经历了什么？
为了和伴侣建立健康关系，这需要练习，也应成为日常相处的一部分。我们会检查关系状况，却很少了解生理情况。对。我会花两小时和患者谈话，有时伴侣也一起参加，听对方描述经历，甚至会看到检查过程，了解伴侣身体的结构。把伴侣带进讨论生理因素的对话，有时会很有帮助。比如她不想和你发生性关系，不一定是因为你不擅长，而可能是外阴入口处疼痛，像晒伤一样。我用棉签一碰，她就感到灼痛。这时你会明白：“原来不是我做错了。那我该怎样支持她？”让伴侣了解生理情况会很有帮助。
再比如男性服用抗抑郁药或治疗脱发的药物，也可能出现性功能问题。假设他服用抗抑郁药后性欲下降，伴侣可以理解为药物影响，而不是立刻认为“你不再被我吸引”或“你不爱我”。两件事可以同时为真。了解自己和伴侣的生理状况很重要。对。我觉得核心结论是：教育和沟通是一切的起点。
§48更好的沟通带来更好的性生活
这就是基础。我常想，如果我成年初期就懂这些，也知道怎样和伴侣沟通，也能诚实面对自己的感受、不欺骗自己或伴侣，关系会不会更好？不只是恋爱关系，也包括生活中的所有关系。但说起来容易做起来难，尤其是沟通，因为这些话题非常敏感。我们宁愿不说，把它们当作秘密，只和最亲近的朋友低声交流。我从做播客中学到的一点是……
我读到过一句话：可以通过冲突后的关系是修复到 101% 还是降到 99%，来预测关系长期如何发展。冲突会让你们更亲近吗？冲突在人生中不可避免，但处理方式决定关系会因此更强还是更弱，而关键在沟通。我们要教人们更会沟通，沟通包括表达、倾听和好奇心。这样，之后出现的挑战和误解才有机会解决。我常想，我现在和伴侣的沟通方式，会影响我们一年或两年后会不会争吵：她觉得可以安全地提出问题吗？即使我感觉被指责，我会如何回应？我们对解决方案是否开放，还是一开始就认定只有一个正确答案？我和伴侣在一起快七年了……
我花很多时间想，人们怎样才能维持五十年的关系？核心似乎是解决冲突和沟通。我们谈财务问题时如此，谈性问题时也一样。我认识各种类型的伴侣：有些人晚上六点回家，就想谈最敏感的话题；另一些几乎什么都不谈，像陌生人一样把事情藏起来。他们以为把问题藏进柜子里就能眼不见为净，但……
……任何被埋起来的问题，最后都会以意想不到的方式出现。我有个朋友交往十四年、生了孩子后，性生活逐渐停止，两个人不太谈这件事，慢慢变成两条越走越远的平行线。几年后，他们才问：“我们的关系怎么变成这样了？”因为他们一直没有谈。
你理解得很透彻。你能看见这一点，就能帮助很多人，因为这些都是基础。怎样让年轻人和年长者都明白：冲突解决、亲密中的脆弱感和生理知识都很重要？我刚教了你一些我现在知道的内容，你不仅理解了，还会继续好奇、提出问题。之后你可以了解这些知识如何适用于自己的关系和生活，也关心朋友的处境。你用自己的脆弱和好奇心展示了这些事的重要性，也会让其他人想：“我也可以这样做。”
这很不可思议：你明明很爱一个人，却没有足够的爱去和对方谈论这些敏感、棘手的话题。我也曾和非常爱的人在一起，却觉得某些话题太不舒服，没法提起。你曾经脆弱地和伴侣谈过之后，结果好吗？天啊，那是最重要的事。我总在想：“为什么没有早点这么做？”
再坦诚一点说，我以前从没和伴侣谈过性生活，只是假设她喜欢，我想她也假设我喜欢。关系更深入后才会发现：“等等，我不确定这是不是对方喜欢的方式。”其实是她先推动我们沟通的，我得感谢她。有时男性会……
有句略带毒性的老话：“妻子开心，生活就开心。”但男性有时会觉得，只要没人说什么，一切就都很好。可关系需要双方投入。不能指望伴侣掌握所有表达方式、了解自己身体的一切。这正是第三方能发挥作用的地方：你们可以一起看医生、性治疗师，或找其他人协助沟通。我们常以为伴侣了解自己的身体、能把需求说清楚，但事实并非如此。
光是表现出好奇心，就说明你已经很成熟了。我觉得 2026 年我们需要这种态度，打破障碍，建立更稳固的关系与伴侣关系。那些艰难时刻往往让人进步最多。但确实需要合适的表达方式。你说的“表达方式”，具体指什么？要知道怎样开始对话，怎样处理谈话，也要学会接纳一个可能让你不舒服、甚至伤到自尊的话题。确实一个人很难做到，因为大家都……
……不想伤害他人感情，所以直接说出口未必是好方法。伴侣治疗师擅长为这类对话提供空间。另一个问题是，很多时候没有坏人。有人背叛信任当然另当别论，但如果一方性欲较高，另一方较低，没有谁是坏人；只是需求不同，但仍会有冲突。怎样处理没有对错方的冲突，怎样和一个人相爱并一起成长？我觉得这并不容易。
我觉得你刚才说到的是一个起点：同理心。当你意识到没有坏人时，就像我和前任的亲密问题。我当时一直想找出谁有问题：是我吗？是她吗？大脑会这样反应。但时间过去后我们才发现，其实谁都没错。我们不是我对她、她对我，而是我和她一起面对问题。
这种重新理解能去掉羞耻、责备等阻碍，让你们作为团队一起解决冲突。谢谢。你说我会帮助别人，但其实是你在帮助大家。我只是在提问。我不同意。我觉得真正改变最大的，是这些简单的事情。你看，我能从你的表情看出来，你很在意这一点。
§49为什么这项工作如此重要
因为有很多人受苦，关系在受苦，健康也在受苦；人们没有享受到本可以拥有的快乐、愉悦和生活质量，而这些其实可以通过我们已有的知识改善。简单的沟通、连接、教育和基础医疗，都能带来快乐、健康、美好的关系和生活。我在临床实践中每天都看到这一点。我希望每个人都能拥有这些。
我希望大家为此争取，也希望医生认真提供帮助。我相信我们做得到。我如此投入，是因为我看到这些事情没有被做到。Rachel 博士，我们有个结束传统：上一位嘉宾给下一位嘉宾留一个问题，但不知道对方是谁。留给你的问题是：明天你想做或改善哪一件事？
§50你自己的生活中需要改变什么？
我想更认真地践行自己说的道理。人们常说“鞋匠的孩子没鞋穿”。我对工作很投入、非常热爱，但没有花足够时间举重，也没有减少刷手机、好好陪孩子；我也没有像建议别人那样安排每季度一次伴侣约会。所以对我来说，践行自己所说的就是一个很大的改进机会。听到你这么说很让人欣慰，因为没人能在这方面做到完美。知道所有信息不代表就容易做到。做起来容易，不做也容易。
阿门。大家去哪里可以找到你？Instagram、网站、YouTube？我们的网站很棒，很重视研究、教育、倡导和指导，网址是 rachelrubinmd.com。可以在那里订阅通讯，获取最新研究、参与研究的机会、工作信息，以及面向临床医生的倡导内容。我们也有免费课程和可获得继续医学教育学分的课程。
目前 Instagram 是我最受欢迎的平台，虽然我们还想提高影响力。我希望能像你一样在 YouTube 和其他平台上更活跃。我们在华盛顿特区和洛杉矶都有临床诊所。如果我们能在性健康方面提供帮助，欢迎联系我们。性健康就是整体健康的一部分，生活质量当然重要。
我会把所有链接放在下方，也希望大家订阅你的通讯，听起来很有意思。谢谢。Rachel Rubin 博士，非常感谢你分享这些内容。你的对话经常是节目中分享最多的内容，这也说明这些话题对很多人的生活都很重要，人们会产生共鸣，觉得自己“不像自己”。但很少有人同时拥有你的专业信誉、患者经验，以及把复杂内容讲得如此容易理解的能力……
……我知道我们事先谈过，你不一定喜欢做这件事，但这是非常重要、值得继续做的工作，因为很少有人能像你一样谈这些话题。请继续做下去。你太好了。正在听节目的朋友，如果你身边有人可能需要听这段对话，我很推荐分享给他们。我想 Rachel 博士的节目总是被分享得最多，是有原因的。Rachel 博士，非常感谢你。谢谢。