Andrew Scull: 精神医学、精神病院、精神疾病、电休克疗法、脑叶切除术、弗洛伊德与荣格
#502 – Psychiatry, Insane Asylums, Mental Illness, ECT, Lobotomies, Freud & Jung
嘉宾：Andrew Scull
§01完整文稿 1
接下来是我与精神医学和精神健康史学家安德鲁·斯卡尔的对话。他写过很多我非常推荐的书，包括《文明中的疯狂：从〈圣经〉到弗洛伊德，从疯人院到现代医学的精神失常文化史》，以及《绝望的疗法：精神医学治愈精神疾病的动荡探索》。安德鲁·斯卡尔几十年来一直研究社会如何理解疯狂，精神医学如何崛起并取得权威，以及这种权威如何屡次带着虚妄的自信被运用，造成灾难性后果。在这次谈话中，我们将梳理漫长的历史：从精神病院时代到优生学，从脑叶切除术和胰岛素昏迷疗法到电休克疗法、精神分析、抗精神病药、抗抑郁药，以及当代精神健康危机。
这在一定程度上是一个关于医学中错误观念之可怕历史的故事，但也涉及人类心灵引人入胜的奥秘，以及理解它的艰难历程。这里是莱克斯·弗里德曼播客。如果想支持节目，请查看简介中的赞助商；你也可以在那里找到联系我、提问、反馈等链接。现在，亲爱的朋友们，有请安德鲁·斯卡尔。
这样概括你对精神医学和精神疾病的看法，是否公平：现代精神医学正处于危机中？过去一个世纪，我们取得了一些进展——但总体上，我们仍不太擅长治疗精神疾病，无论采用药物还是谈话治疗，也就是精神药理学或心理治疗，或者用你的说法，通过大脑或心灵这两条路径。
那么，我们先从故事的结尾说起。在进入你如此雄辩地书写的丰富历史之前，先谈谈我们目前处于什么位置。
精神医学这个专业试图处理极其复杂的事物：人的心灵、情绪，以及人试图理解世界的能力。显然，它尤其关注那些我们通常理解世界的常识性方式似乎失灵的人——情感生活充满动荡的人，与他人建立关系的能力受到严重损害的人，以及在世界中看到某些东西、而我们其他人认为那些东西根本不存在的人。
那些是错觉、幻觉和妄想。多年来，一些非常聪明的头脑一直研究这个课题。毫无疑问，至少在过去四分之三个世纪里，对于精神疾病造成的问题，我们取得了一些有限的进展。其中一些仅限于较轻的精神痛苦；至于更严重的精神病性障碍和情绪失控，我认为这些方面也有一些进步，但很容易夸大进展的程度。我们今天稍后大概会谈到，现代精神药理学诞生于20世纪50年代初，是一次偶然发现，并非事先规划的结果。
它几乎是意外发生的，在某些方面，相对于此前精神医学做过的一些事情，确实标志着进步。毫无疑问，对一部分人而言，这场革命，以及心理治疗领域并行发生的一场革命，让患者的处境有所改善，我们不该淡化这一点。但我们拥有的是对症治疗，而不是治愈。对于接下来会谈到的任何一种病症，我们都还没有精神医学领域的青霉素。
这不意味着我们什么忙都帮不上，但帮助相当有限。重要的是，既要理解我们在哪些方面有了进步，也要理解进步的局限；还要明白，治疗有时会制造新问题，也就是我们所说的医源性问题，即由所采用的干预措施引起的问题。一些心理治疗干预如此，今天用于治疗精神疾病的药物更是如此。比如治疗创伤后应激障碍时，我们经常让患者面对引发痛苦的那段经历，也就是创伤；这个过程往往非常、非常艰难，对许多患者实际上会使情况恶化，但对一些患者则有帮助。
所以，这就是可能出现问题的情况。抗精神病药和抗抑郁药是我们使用的两大类精神药物，它们充其量只有部分疗效，对相当一部分服药患者不起作用。精神医学面临的一个重大问题是，精神科医生无法事先知道谁会反应良好，谁会反应不佳，以及处在中间的哪类患者，其副作用和主要作用——如果我们愿意这么称呼，也就是治疗作用——会处于微妙平衡。因此，判断该怎么做非常、非常困难。
说到我眼中精神医学目前面临的危机，有好几条线索指向它。现在仍在使用的精神医学诊断体系——我是说，今天精神疾病诊断的基本框架，最早真正形成于1980年，也就是《诊断与统计手册》第三版，这个专业的——
DSM-III。
……DSM-III，后来又有DSM-III-R、DSM-IV、DSM-IV-TR，如今则是DSM-5，终于不用罗马数字，改用阿拉伯数字了。他们认为，有了DSM-5，需要修改时就可以像软件一样：有Windows 10、Windows 11，等等，对吧？这套诊断体系之所以出现，是因为精神科医生对于一个人究竟出了什么问题，很难达成一致。这一点变得令人尴尬地明显，首先是在外行人不读的专业文献中，随后是大卫·罗森汉非常著名、但属于科学欺诈的一项研究，叫《在精神病院做正常人》。他声称，把假患者送进医院，结果他们全被诊断为精神分裂症。
除了一个人之外，全都被诊断为精神分裂症；另一个被诊断为双相障碍，而他们其实都是假患者。那项研究发表于《科学》之后，加上20世纪60年代已有大量专业文献表明同样的问题——诊断过程极不稳定——于是几乎是在恐慌中，他们成立了DSM-III工作组，由当时在哥伦比亚大学的罗伯特·斯皮策领导，明确目标就是建立一种勾选清单的方法，来决定患者属于哪个格子：你是精神分裂症吗？是这一型还是那一型精神分裂症？是躁郁症，也就是双相障碍吗？是否患有某种抑郁症？
构造这些格子时，他们依靠的是症状清单。如果症状超过某个数量，比如十项中有六项以上，六项，或十项甚至更多某种症状，你就可能被诊断为重性抑郁障碍。这套体系就这样形成了。它能扎根，部分原因在于它吸引了开发治疗这些疾病药物的制药公司；也吸引保险公司，因为给了它们一个稳定的判断基础；还像诊断一贯起到的作用那样，吸引了患者和家属，因为他们正手忙脚乱地应对自己或家人精神生活中的巨大变故。因此，它给诊断提供了某种确定感。
但它始终只以症状为基础，就像18世纪医生诊断水肿，或其他某种病——比如发热。18世纪所说的发热及其他疾病，其实是在同一标签下归拢了许多非常不同的情况。我认为，DSM的标签如今也逐渐显露出同样的问题。但如果精神医学想确保无论在瓦拉瓦拉、纽约、旧金山还是亚特兰大，面对同一个患者都能得出同样结论，也就是拥有可靠的诊断体系，那这实际上就是它能想出的办法。不过，这不一定意味着诊断体系有效——如果你明白有效性与可靠性之间的区别的话。
可靠性是指，你我面对同一组事实，得出同样结论；但这个结论可能反映事物背后的真实情况，也可能没有，对吧？于是我们有了这套诊断体系，它经过多次迭代。每迭代一次，你可能被诊断出的精神障碍种类就不断增加、增加、再增加，以至于对某些类别来说，我们很难相信它们真的是疾病，而不只是某种社会建构。不仅如此，精神科医生也希望更像其他医生，让诊断建立在对疾病底层病理的理解上。究竟是什么使人患上精神分裂症？
人们认为，如果能弄清这一点，就能更好地把握如何应对、如何治疗。在21世纪初开始酝酿第五版DSM，也就是DSM-5时，美国国家心理健康研究所当时由史蒂文·海曼领导，他如今在哈佛；继任者是托马斯·因塞尔，他领导了该机构大约13年。这两人推动精神医学及其研究朝着一个非常特定的方向发展：一方面理解精神疾病的遗传学，另一方面考察新兴的神经科学能为理解这些问题贡献什么。两人都高度认同精神疾病就是脑部疾病的观念。
如果它是脑部疾病，问题便是：这里的机制究竟出了什么毛病？是什么使人的情绪、认知能力或对世界的感知变得如此紊乱？他们在这种思路上投入了大量资金。因塞尔卸任时，曾接受麻省理工学院某位人士的采访；后来在一本讲述自己经历的书中，他又重复了这个说法。他说：‘回顾这13年，我资助了海量科学研究，真正很酷的科学研究。我资助遗传学家，也资助神经科学家，他们做了许多非常有意思的科学工作。然而花了200亿美元之后，精神疾病患者的处境一点也没有改善，对吧？’
哇！
我觉得，这是一句相当有毁灭性的话。
NIMH就是美国国家心理健康研究所。
是的，美国国家心理健康研究所，我不该只用缩略语。它成立于20世纪40年代末，目标是改善情况、开展基础研究、培训领域人才、推进精神疾病患者照护，显然也包括找到治愈方法、实现进步。此后多年，它的使命变化很大；但从20世纪90年代，也就是老布什将那十年宣布为‘脑的十年’的时期开始，该研究所越来越聚焦于精神疾病纯粹是脑部疾病的观念。这样想有一定道理，但也存在一些错误。
顺便说，这也是我们会谈到的一个区别：把精神健康、人类心灵的病症，视为大脑问题，像神经生物学、神经科学那样；还是视为心灵问题，更接近认知、心理治疗，而后者较难接受严格的科学检验。所以我认为，研究大脑、神经生物学和神经科学之所以有吸引力，是因为有数据，是的，更严谨，可以做科学研究。
这正是医学院院长们非常喜欢的东西。因为一旦美国国立卫生研究院，以及制药公司，开始资助神经生物学和遗传学的基础研究，资金就涌了进来；精神医学原本有点像无人关注的孤儿，这下受欢迎多了。
我们应该说明，你的著作经常讨论这一点：有很多因素需要考虑。包括文化因素，政治和公共政策因素；到了某个阶段，制药公司和保险公司也加入进来。当然，还有围绕精神健康问题患者的所有人，包括家庭因素，这又与文化因素相连。
这是一个非常复杂的领域，我认为过度简化确实是问题。甚至你刚才把大脑与社会、心理，或二者某种组合对立起来，我认为某种程度上也是一种范畴错误，是看待世界的错误方式。因为你今天的大脑，并不是你出生时就拥有的那个大脑。人的大脑有惊人的可塑性，会随着环境而发展，社会和心理因素嵌入在我们的大脑之中。僵硬地划分，说非此即彼，是不对的。流行病学中有大量证据表明，社会因素在疾病发生中起着重要作用。
不过，在心理治疗史这类例子中，各个研究人类心灵的分支都面对如此复杂的因素。要说出任何有用的话，就必须简化。弗洛伊德就以大幅简化著称，将一切导向某种特定的人心观。嗯，这种简化——我们可以谈谈它是否在更深层意义上正确——也可能富有成效。
是的，事实上，处理一组非常复杂的问题时，你就必须简化，必须作出启发式判断，决定忽略什么、强调什么。但我想说的是，你刚才问精神医学的危机；要概括我眼中的问题，或者其中一个问题，最简单的办法，是引用利昂·艾森伯格的话。他在哈佛度过了很长的职业生涯。职业生涯临近结束时，他说：我进入精神医学时，它是没有大脑的精神医学；等我离开时，它却是没有心灵的精神医学。是的，这概括了整个领域在很大程度上的变化：在这个过程中，一些洞见丢失了，尽管另一些洞见正在获得。弗洛伊德学派往往忽视生物学因素，认为大脑作为生物器官，并不是我们……
……需要担心的事。我们关注的是一个心理学模型，解释心灵如何运作。而且，太多时候——并非全部，因为我结识的一些精神科医生，无论男女，都非常有见识，确实明白不能走向两个极端，必须在中间某处会合——但我认为，在对神经科学的一片热情中，这种认识多少丢失了。20世纪50年代初发现抗精神病药时，我们完全不知道它们如何起作用。它们帮助催生的东西之一，来自人们开始追问：‘这些药为什么有效？’
‘它们做了什么？’人们由此开始理解，大脑不只是20世纪上半叶及更早时期人们以为的那样，是一组电信号；我们脑中还流动着一种非常有意思的化学混合物，其中的神经递质帮助大脑以特定方式运转，也许还能解释它为何出问题。
所以，这是催生神经科学的诸多因素之一。最早的神经科学大会在20世纪70年代举行，吸引了几百人；如今参会的神经科学家有数万人。这已经是一项庞大的事业。于是，诊断受到了挑战。我们都很熟悉、被告知是真实疾病的那些类别，比如双相障碍、精神分裂症、重性抑郁障碍，开始出现动摇。我们开始担心，这些诊断是否真能准确理解世界，甚至是否反而会误导我们。
因为，如果我们认为存在一种叫精神分裂症的东西，或者像这一术语的发明者所说，是一组精神分裂症，然后研究它的来源，但实际发生的事情并非如此，那么显然，我们很可能无法取得本来可以在更好诊断体系下获得的进展。DSM-5原以为能够做到这一点，后来发现做不到，于是基本上仍坚持了以症状为基础的方式。
如果可以，先非常简短地……我很想多聊一点DSM，但为了交代历史，我在Perplexity上查了一下：1952年的DSM-I是一本32页的小册子，有106项诊断，深受心理动力学概念和病因观念影响，使用宽泛、常常模糊的类别，比如‘反应’。1968年的DSM-II扩展到185项诊断，仍有心理动力学色彩，可靠性也不佳，但更加关注儿童障碍，后来在1974年的印次中，把同性恋从疾病中移除。然后就是你刚才提到的革命：1980年的DSM-III引入明确的、基于症状的诊断标准、多轴评估体系，以及在病因问题上正式不持特定理论的立场，目标是改善可靠性和研究实用性。
接着，1987年的DSM-III-R修订标准，扩展到大约297项诊断。1994年的DSM-IV和2000年的DSM-IV-TR着重于以文献和实证为基础的修订，增加和删除一些障碍，加强与ICD-10的协调，等等。最后，2013年DSM-5出版，取消多轴体系，将大多数信息整合进单一的非轴式诊断清单，再单独注明心理和医学因素。它重组章节，比如神经发育障碍、强迫及相关障碍、创伤和应激相关障碍，引入新的、细化后的疾病类别，等等。
但从概念上的总体轨迹看，DSM随着时间从关注病因、精神分析取向，转向以症状、理论和可靠性为导向。类别数量和细分程度不断增加，与ICD更加接近；围绕医学化、有效性，以及类别式方法与维度式方法之间的平衡，争议一直存在。是的，我觉得这段描述似乎并没有真正触及核心，解释DSM-5为何没能把握问题的全貌。
你投入了巨额资金。你在某一种路径上投入200亿美元——超过200亿美元。构建这套体系时，你说：终于，由于遗传学领域做了如此多的工作，我们现在已经破译了人类基因组。
我们有PCR，能够把它切分，查看其中的片段。我们对脑内神经传递作用的理解也多了很多。我们肯定能够根据底层病理重建诊断体系，不再只关注症状，而是观察实际发生的病理变化。但结果证明，他们做不到。到大约2008年，他们已经举手认输，说不，我们仍得继续细化并依赖1980年建立的同一种基本方法。
那份文件出版时，批评已经很多，其中一些来自基本掌控过DSM-III和DSM-III-R的罗伯特·斯皮策，以及他的继任者、负责DSM-IV的艾伦·弗朗西斯。他们都强烈批评当时的做法，说整个过程暗箱操作、秘密进行，而且不科学。文件即将出版时，美国国家心理健康研究所时任及前任所长托马斯·因塞尔和史蒂文·海曼，也谴责这份文件不科学、毫无用处。你若要说危机，这对该领域就是危机。如果诊断体系受到这样一些领军人物的贬斥，那还有什么问题呢？
现有治疗，尤其药物治疗的困难，也变得越来越明显。更糟的是，部分原因在于大型制药公司的行为，可以说，有时相当不道德。对这些药物，它们有时隐藏会削弱自身主张的信息，炮制研究、操纵数据，后来被揭发，为某些花招支付了数十亿美元赔偿。这不仅发生在精神医学领域，比如止痛药万络也是另一起巨大丑闻，最后以50亿美元和解。但药企确实遭受了声誉损害。不仅如此，它们也没有真正的头绪。遗憾的是，神经科学没有为开发不同药物提供新的靶点，于是它们决定……
……把研究经费投向其他疾病，而不是精神疾病，可以赚更多钱。危机在于，你被困在一批药物之中，史蒂夫·海曼说，这些药相对于50年代偶然发现的那些，实际上没有什么进步。嗯，除了小型初创企业，也没有新的研究在开发新药。因此，你越来越觉得诊断过程正在瓦解，药物治疗的局限越来越明显；此外，对于重度精神疾病患者，公共政策也把事情搞得很糟。如果你是重度精神疾病患者，平均而言，你会比我们其他人早死15到25年。而这个差距一直在扩大，不是在缩小。这当然不是好事。我不想把这一切都归罪于精神医学，所以……
不要误会。我认为，这在很大程度上是公共政策实际上放弃了对重度精神疾病患者的治疗。你在城市街头就能看到：人行道上的精神病患者，在短暂住院、流落街头或住廉价旅店，以及入狱之间循环的人。因此，如今美国最大的三个住院精神医疗中心——如果可以这样称呼的话——是洛杉矶县监狱、芝加哥的库克县监狱，以及纽约的赖克斯岛监狱。这令人震惊，因为从性质上说，监狱当然并不具备处理重度精神疾病的条件。
以某种黑暗的方式回到了精神病院时代。
是的。你知道，精神病院曾经获得极其糟糕的名声，我也写过造成这种情况的一些原因。但精神病院建立时，正处于一种高度乐观的时期：人们相信能够治愈这些人，将他们从阁楼和牢房中解救出来，提供有治疗作用的环境，引导他们工作，建立一套体系，让他们学会控制自己，不一定要驱逐内心的恶魔，但至少将其约束住。精神病院出现时，人们期待，它不仅能把人从监狱和拘留所的恶劣条件中救出来，还能积极治愈他们。最早那些当时自称‘精神病医师’的人认为，只要患者及早入院，他们能治愈60%、70%、80%，甚至更多的人。精神病院真正就是从这种认识中建立起来的。
从那种乐观中建立起来：人们认为，很多问题来自环境；不要再把人当动物对待，不要打他们，不要以其他可怕的方式虐待他们、加重病情，便能促成治愈。这才是建设精神病院的根本理念。如今，我们放弃了精神病院，50年代略有开始，但主要是从60年代末以后；原因是据说会有一种叫‘社区照护’的神奇事物。但社区照护是一场根本没有小球的猜杯骗局，就像那类骗术一样。并没有替代性的社区设施，来照料真正患有重度精神疾病的人。
所以，我们现在真正处于一场危机，某种意义上处于黑暗时代。我认为，我们的谈话、我们对精神医学史的探索，一方面是在探寻一些巨大错误，另一方面也是在探寻未来的希望可能在哪里。我们会详细讨论这些。
我想，你是否也能介绍一下，我们所说的精神疾病主要有哪些大类别？你已经有所提及，但比如严重程度的不同，以及疾病类别，像精神病性障碍、抑郁症等等。
回到20世纪初，德国精神科医生埃米尔·克雷佩林依据德国精神病院的数千份记录，通过归纳，将精神疾病分为两个非常宽泛的类别。一类他叫作早发性痴呆，另一类叫躁郁症，后者更可能缓解，有时完全消失，有时反复发作；而早发性痴呆则被视为一张只会不断恶化的单程票。后来，瑞士精神科医生布洛伊勒把那个标签改成了我们今天使用的‘精神分裂症’。不过，布洛伊勒用的是复数，因为他认为，在这个宽泛标签之下，存在一组不同的病症。
我认为这是一个重要洞见，有时却容易被忽略。这个类别把患有严重精神病性症状的人归到了一起，也就是那些脱离我们通常认为的现实、情感和认知生活陷入彻底混乱、失去与他人建立联系能力的人。于是他们的社交能力退化，他们的——现代精神科医生会把这些称为精神分裂症的阳性症状和阴性症状。
但这里精神分裂症定义的基础，是与现实脱节。所以，你会听到声音——
是的。
……会看到幻象。
你觉得有人密谋对付你，觉得电视在直接对你说话。
正因如此，它会影响你与外部世界的联系、你的情感生活，以及所有这些方面。
是的。你的情感生活会变得平淡，你的语言能力会退化；你与他人建立关系的能力，要么消失，要么陷入妄想之网，觉得周围人在密谋对付你，或在对你做可怕的事情。
那与双相障碍和抑郁症，是不同的世界吗？
是的。古希腊和古罗马人认识到了不同形式的精神失常，当时他们这么称呼。‘忧郁症’是希腊人和罗马人会使用的术语，它延续下来，长期存在。我认为，那是一种抑郁。如今发生的是，重性抑郁障碍变成了一个包罗万象的类别，既包含我们可能认为较轻的情绪困扰，也包含过去‘忧郁症’所指的情况，后者实际上是一种带有精神病性特征的抑郁，也就是某种程度上失去与日常现实的联系。
也许就是我们说的临床抑郁。顺便说一句，我们应该指出，到了21世纪，这个领域简直像雷区。
是的，非常如此。历史记录中还有一点很奇怪。另一种区分，也是我们正在艰难处理的区分：有些人的抑郁严重到威胁要结束自己的生命。他们完全退缩，几乎一动不动，被悲伤与失落淹没；如果他们有宗教信仰，就觉得自己注定下地狱，诸如此类。因此，我们有刚才一直在谈的精神病性状态，也有古人已经认识到的另一种情况：痴呆，也就是实际上失去了心智。
但还有其他精神能力方面的紊乱，一般我们认为较轻，不过我不想轻描淡写，因为患者往往确实承受很深的痛苦。在20和21世纪，我们倾向于用神经症、神经症性疾病、精神病性疾病这些词来谈论它们。而在19世纪，‘神经症’指根源在大脑的疾病，从词根也能看出来；‘精神病’则指来自心灵，也就是psyche的东西。
但到了19世纪末某个时候，这些词的意思发生了交叉变化。因此，如今我们往往会区分核心的、真正最严重的精神障碍，其中包括阿尔茨海默病和其他痴呆，也包括非常严重的抑郁，以及双相障碍。双相患者会来回波动，可能陷入极端躁狂，完全不睡觉，以惊人的速度说话。
他们的行为非常难以忍受，也在不断耗尽自己；如果不加控制，甚至可能因精疲力竭而死亡。这种状态常常与抑郁期交替。这个类别最初被称为躁郁症，后来演变为双相障碍，再把抑郁和重性抑郁单独分出来。但还有很多其他情况，比如恐惧症：有人因为觉得太可怕而无法出门。较轻的恐惧症包括：‘我不能坐飞机，因为它会坠毁’；‘我不能去学校，因为我承受不了。’于是，学校恐惧症成为一种诊断。还有一种最初吸引弗洛伊德的障碍：癔症。
我们应该说，你写过一本关于癔症的书。
没错，确实写过，是的。
你提到……我是说，癔症，以及我们谈到的每一种分类，都曾被社会各个层面使用和滥用，包括各种机构，也包括文化层面：‘癔症’这个词被不成比例地用于不同种族、不同的，嗯——
尤其是不同性别，是的，是的。
……不成比例地用于不同性别。因此，我们面对的是这样一场危机：试图弄清如何应对极其复杂的人类心灵。而人人都教条式地创造叙事，这些叙事站住脚、扎下根，在此过程中可能导致滥用——
是的，确实会。是的，确实会。
……就像你记录的那样。
回看精神病院时代，它诞生于极度乐观的时期，后来发现，所谓能治愈那么多患者的说法被夸大了。我确实相信，早期精神病院做过好事，一些患者也确实住院后状况很好、恢复了健康。但实际情况是，它们并没有让80%的患者出院，而是35%或40%。这意味着，每年都会留下一批慢性患者，第二年又重复一次。随着时间推移，新患者与慢性患者的比例就越来越不利。
精神病院的形象越来越由那些没有康复的慢性患者定义，他们可能在那里待上几年甚至几十年，只有装进松木棺材才离开。因此，精神病院的形象急剧下降。随着越来越拥挤，院内条件恶化，患者经常受到虐待。精神科医生不知道怎么办，到了19世纪末，他们面临一个问题：你们承诺70%或80%的治愈率，可我们没看到。实际上，如果把治愈人数和院内总人数相比，更像只有10%或12%。这也是玩弄统计的一种方式，因为把旧患者和新患者混在一起算了。但看起来仍然很糟。医生，你怎么解释？
你承诺我们一件事，交付的却完全不同。答案转向了责怪受害者，说：‘我们原本不明白，精神疾病根本上是一种生物学问题。这些人是进化上的返祖。’人们通常把进化看作不断向前、向上的进步，但这些人却倒退到一种较低等的存在形式。他们失去了基本人性，因为大脑有缺陷。于是，退化的观念出现了，认为这些患者是退化者，生物学上低人一等。不能释放他们，因为他们会像兔子一样繁殖；由于人性减退，他们没有任何自控力。
这就是当时的叙事。
这就是当时的叙事。它为把人关在精神病院里提供了理由，但这种理由根本不是治疗性的，只是把他们隔离开、不让他们碍事。
然后，同一套论证又被用来为绝育辩护。
也就是说，如果确保他们无法繁殖，也许我们就能释放他们。
黑暗就是从这里开始的。
黑暗确实从这里开始。我所在的州是这一过程的先驱之一，而且一直到大约1960年，仍在给精神疾病患者绝育。
到20世纪60年代，美国已实施超过6万例绝育，其中加州的数量高得不成比例。
没错。但这一组问题还可能引出更严重的后果。当你开始那样说话时——有位英国精神科医生说，如果送进精神病院的患者是小狗，因为它们是可怕的杂种，而不是纯种犬，我们就会把它们装进袋子，加上铅块，扔进池塘淹死。
天哪。
这种语言非常、非常危险。当时，加州关于绝育的法律在西方获得倡导，这里指北美、英国和欧洲大部分地区。民主制度中的制衡还算足够，因此尽管有些狂热的优生学家说‘最好除掉这些人，处死他们’，这种主张始终没有真正获得广泛支持。但德国纳粹上台后，抓住了这些观念，把精神疾病患者称为‘无用的食客’：消耗资源，却永远不会好转，只是国家的负担。由于患有严重精神疾病，他们的生命就被说成不值得活下去。
所以，先是绝育，接着又说：‘可我们还在供养这些人。’于是，希特勒启动了所谓T4计划，名称来自策划它的那栋房屋地址：蒂尔加滕大街4号。精神疾病患者是最早遭受‘最终解决’的人。正是在对精神疾病患者的大规模杀戮中——人数可能高达25万——毒气室技术被开发出来，把毒气室伪装成淋浴间的技术也被开发出来。患者被运往几处精神医疗中心，遭到系统性处死，那里有焚尸炉和黑烟。当地人把运送他们的大巴称为‘杀人箱’。
所以，当地人知道发生了什么。
他们受到那些诞生于美国的叙事影响了吗？
是的，绝对受到影响。他们——
就是这类——
这类事情。而且，他们缺乏美国至少直到不久前仍有的制衡机制，所以希特勒要这么做相对容易。尤其战争迫在眉睫时，就会想：我们还要供养所有这些无用的人吗？杀了他们吧。德国精神医学界大体上配合了这一过程。
我想知道，在这整段历程中，精神医学界有多少人足够勇敢，站出来说：‘嘿，也许把他们比作一袋小狗的语言——’
哦，是的，是的。
‘……有问题吧？’
那种语言可能导向的，正是非常邪恶的方向。它也体现了通常附着在精神疾病上的污名，以及一种绝望感。但如果你从事的是救治人的专业，如果你进入精神医学时想的是‘我要帮助人、治愈人，让他们生活得更好’，最后却变成一个名头好听的寄宿舍管理员，只是把人锁起来，或者走向另一端，参与纳粹犯下的那种暴行，那么正直的人通常会对此退缩，正直的精神科医生也确实会反感。
因此，他们到了19世纪末，仍然认为精神疾病主要是生物学问题，但其中一些人开始说：‘也许生物学不仅是问题所在，也可以提供解决办法。也许我们应该寻找方法，干预这些人的生物系统，让他们好起来。’我认为，如今这一领域许多从业者也遵循同样的逻辑。
只是当时的形式更粗糙。
只是形式非常不同，正是如此。
是的。如果可以再多谈一点纳粹，你指出，美国曾在经济上支持与纳粹关系密切的德国精神医学研究者，比如恩斯特·吕丁，他是希特勒大规模绝育和灭绝法律的关键设计者。所以看起来，纳粹借用了美国精神科医生的叙事，说这些人在生物学上低人一等，而之后，经济支持和双方联系仍然延续。
是的。洛克菲勒基金会是认识到精神疾病属于紧迫社会问题的机构之一：它让国家付出高昂代价，也给人们带来各种苦难。今天我们没有意识到，联邦政府参与医学研究，乃至科学研究，是二战及战后的发展，部分与冷战、斯普特尼克卫星等有关。正是在那个时期，大科学和大医学才开始得到资助——
——得到极其丰厚的资助。战前，科学像个孤儿，几乎拿不到政府的钱，医学更是如此。所以，医学教育之所以能够改革，是洛克菲勒基金会投资的结果；按当时标准，这个基金会极为富有。到大约1930年，基金会决定集中资源，确定投资重点。在那么多可选医学领域中，它选择投资精神医学，乍看可能有点奇怪。我认为，部分原因恰恰是精神医学的科学研究如此落后，部分原因则是它是一个如此紧迫的公共问题。
嗯。
另外一部分原因，虽然不那么公开，但我认为也起了重要作用：洛克菲勒基金会的几位受托人，都在家庭中直接经历过精神疾病。有人的妻子因精神分裂症住院；其中一人的妻子杀了孩子后自杀，使身为基金会重要人物的丈夫陷入丧亲之痛，自然也倾向于支持这个领域的研究。正因为不知道大部分钱该花在哪里，基金会将资助铺得很广：支持过一些心理治疗，支持当时正在进行的一些治疗实验，也支持遗传学研究。
它资助的遗传学家之一，就是德国的恩斯特·吕丁，他是德国研究遗传学与精神障碍的领军人物。吕丁吸收了加州有关绝育的经验，成为极其热心的绝育倡导者，后来又支持谋杀精神疾病患者。
我们应该说，我们大概会谈到科学的复杂性：它有时会被某些意识形态俘获，并因此给人类造成巨大伤害。但归根结底，尽管科学方法有缺陷，它仍然是人类未来希望的灯塔。因此，我们谈到的一切，让我们看到精神医学在20世纪如何以极其黑暗、令人不安的方式把事情搞砸。但这些应该成为有教益的经验，让我们今后做得越来越好。
我们可以讨论一系列治疗实验，实验对象在双重意义上被封闭了：他们被锁起来，声音也不被理会，因为人们认为那只是疯狂的产物。因此，20世纪前50年，我们看到具有各种动机的人，包括希望改善精神疾病患者命运的人，开展没有对照的实验，造成可怕后果。背后的科学并不牢靠，但毕竟存在，并非凭空想象。是的，最终那些东西会崩塌。最明显的例子就是脑叶切除术，因为至少在公众想象中，这是其中最极端的一种。
这种想法是，通过切除部分大脑，解决人的精神崩溃。起初是在颅骨上钻孔，注入酒精，或用看起来像黄油刀的工具切断脑内连接。后来，这个过程似乎太慢，‘脑叶切除术界的亨利·福特’出现了——沃尔特·弗里曼的女儿说，他希望成为脑叶切除术界的亨利·福特，让手术机械化、快速完成。他发明了冰锥脑叶切除术：先用两三次电击使患者失去知觉，再从眼眶插入冰锥，敲穿骨头，来回搅动，切断——我是说，这甚至很难描述。
所以，这是从20世纪30年代到70年代？
是的。弗里曼1936年开始这项工作，借鉴了前一年葡萄牙神经科医生埃加斯·莫尼兹的研究。莫尼兹在1949年因脑叶切除术获得诺贝尔医学奖。这一点很重要：已经有14年的实践经验，却仍然获了诺贝尔奖。我相信，这会是他们希望撤回的奖项之一。
所以，把冰锥手术推广开来的是沃尔特·弗里曼。
战后，他的专长变成了这种冰锥脑叶切除术，因为当时美国精神病院里有超过50万名患者。弗里曼坚信，这种手术包治百病。因此，他开着一辆露营车四处奔走，称之为‘脑叶切除车’；夏天，他会突然出现在州立医院，教他们如何实施冰锥脑叶切除术。
顺便说，这是那种工具的图片。
对，这些就是他用的工具。最初，他真的用冰锥，后来开发了这种——
这就是他开发的。这是当时最先进的技术。
这就是最先进的技术，再配上一把锤子或木槌。
哦，天哪！
是的，抱歉。这很令人痛苦。我不知道——
顺便说，你还得把这些写出来——
嗯，这真的——
太难承受了。
……非常、非常、非常、非常艰难。例如，我见过一张照片，一个裸体女人被护理人员拖去做脑叶切除术，她拼尽全力抵抗，却无济于事。这里有一张沃尔特·弗里曼在华盛顿州给患者做脑叶切除术的照片。弗里曼左右手都很灵巧，教神经学时可以左右手同时画图，而且画得很完美。做脑叶切除术时，右手累了，他就换左手；有时一下午做20到30台。他还夸口：‘你知道，我20分钟就能教会任何一个笨蛋做脑叶切除术，甚至精神科医生也能学会。’因为弗里曼是神经科医生，对精神科医生非常轻蔑。
这是非常丑恶的一段历史。它怎么消退的？实际上需要代际更替。一些做脑叶切除术的医生一直做到60年代，甚至70年代初；但年轻一代接触到了这种疗法最糟糕的失败案例——那些住在后方病区、大小便失禁、基本如行尸走肉、失去全部心智能力的人——于是反对这种做法。而那时，他们已有另一种治疗方式：抗精神病药。
这种方式看起来更像常规医学在做的事，也没有那些可怕意味。当然，在大众认知中，我想最著名的、让公众了解其中某些干预方式的例子，大概是根据肯·克西小说《飞越疯人院》改编的电影。你会看到杰克·尼科尔森，我认为他奉献了一生最出色的表演，接受ECT，也就是电休克疗法。电影非常戏剧化地表现了这种治疗——那并不完全是70年代电休克疗法的实际情况，但确实曾在过去发生过。
最后，电休克没能把他彻底击垮，他们就给他做了脑叶切除术。电影结尾，他被闷死，因为‘酋长’不忍看见他变成那种状态。于是，这些画面牢牢留在公众脑海中。这也是电休克疗法声名如此糟糕的原因之一。
那么，我们还是别快进得太急，来梳理一下刚才讨论的整个历程。我们提到从19世纪中叶开始、延续到20世纪的精神病院时代，也谈了那些叙事——
我们也谈了绝育。
绝育。接下来看看1933年到20世纪60年代的胰岛素休克疗法，也就是用大剂量胰岛素，使患者陷入深度低血糖昏迷。
是的。正如我所说，对那些进入这个领域、有抱负、也希望把自己看作治疗者的精神科医生而言——
……只是被动地坐在那里，收容、看管患者，毫无吸引力。因此，他们四处寻找方法，希望用生物学干预缓解这种他们仍主要视为生物学问题的病症。早期，这种思路的一条关键路径，影响了大量患者：19世纪初，随着精神医学这一专业开始兴起，它取得了为数不多的诊断成就之一，逐渐区分出一组患者，认为他们患有一种叫‘麻痹性痴呆’的疾病。这个名称概括了当时发生的两方面情况。
首先是麻痹：逐渐失去运动控制能力，不能行走、吞咽、说话。这些主要是我们今天会认为属于神经科的问题。但与此同时，还出现奇异的精神症状：患者以为自己是拿破仑、耶稣基督，或世界上最富有、最性感的男人——
……或圣母玛利亚。患者主要是男性，但也有女性。20世纪之交，精神病院新收治的人中，多达25%患有麻痹性痴呆，简称GPI。人们长期怀疑它与性、道德败坏等有某种联系，但20世纪初发现了这种病的真正起源。我刚才说，精神医学一直在寻找精神疾病背后的底层病理。洛克菲勒研究所就发现，导致梅毒的微生物，存在于这些GPI患者的大脑中。
这实际上是三期梅毒。梅毒至今仍是真正的公共卫生问题。19世纪末，它就像艾滋病一样，无处不在。刚染上梅毒时，在一期阶段你会疼痛，但随后它潜伏起来，你以为它消失了；它像水痘病毒一样潜伏，可能多年后再次出现。它不断潜伏，隐蔽地造成损伤。有时攻击心脏，使人40多岁就因心脏病突然死亡。人们说，哦，他死于自然发生的心脏病，但其实是梅毒所致。或者，它攻击中枢神经系统、脊柱和大脑，接着出现麻痹，嗯，也会出现精神症状。
所以，这一发现似乎提示，精神疾病可能具有感染性来源。后来，有人开发治疗三期梅毒、也就是GPI的方法，并因此获得诺贝尔奖，这是精神医学创新仅有的两次获奖之一。一次是脑叶切除术，另一次就是让人感染疟疾，以治愈梅毒。
怕大家没听清：让人感染疟疾，是为了治愈梅毒。
有一位奥地利医生瓦格纳-尧雷格，长期认为可以用发热治疗精神疾病。他尝试过鼠咬热，也试过给人接种会导致发热的伤寒疫苗，都没有效果。第一次世界大战接近尾声时，意大利与英国、美国和法国站在同一方参战。他们俘虏了一名患疟疾的意大利士兵，那些年疟疾在意大利属于地方性流行病。他们把这个士兵带到他面前，他提取含疟原虫的血液，注射进一系列GPI，也就是麻痹性痴呆患者体内，并声称治好了他们。
后来他坦白时，我们才知道，那些主张被严重夸大了；但当时广为接受，疟疾疗法传播到英国、德国和美国。有时使用装着感染疟疾血液的小瓶，但精神病院往往真的饲养了携带疟原虫的蚊群。想象你是一名精神疾病患者，被套上约束衣，放进房间里，动弹不得，蚊子在周围嗡嗡飞，叮咬你，接着你就患上疟疾。
他因此得了诺贝尔奖？
是的，他在1937年获得诺贝尔奖。因为这原本是一种必死的病，而人们声称，疟疾导致的发热不知如何起到了作用。存在两种可能机制：尧雷格认为，它刺激免疫系统，攻击导致精神失常的病因；另一种可能则是，如果把试管中的疟原虫加热到大约105、106华氏度，它就会死。因此，可能的想法是，用这种方式把脑中的寄生病原体‘烧死’。由于当时人们对统计学的理解相当粗浅，对照试验的概念也尚未出现，这种疗法广泛使用了几十年。
让它停止的，正是你所说的科学进步，也就是青霉素的发现——那才是真正的灵丹妙药。
有了青霉素，你就不会继续让人感染疟疾来治疗，所以它逐渐消失了。但它是第一种这样的疗法。它还从另一个方面，融入了那些大约从20世纪10年代中期到1950年间出现的‘绝望疗法’的故事：发现麻痹性痴呆源于梅毒时，医学已经经历深刻变革。19世纪末，化学家而非医生路易·巴斯德，以及德国的罗伯特·科赫的研究，揭示了多种疾病的来源，提出细菌是人患病的原因。
这当然带来了一系列公共卫生胜利，因为起初它并没有带来抗生素；但对许多疾病，甚至狂犬病这样的病毒性疾病，你可以开发疫苗。
疫苗的效果惊人。因此，新兴的疾病细菌学说，便通过这种方式改变医学，以新的方式将医学与实验室、科学联系起来。另一个方面，是英国外科医生李斯特对巴斯德理论的应用。此前，人们认为手术后伤口化脓是好迹象。李斯特说：‘不，我不这么认为。这实际上是那些讨厌的病菌造成的，因此我们要开展防腐外科。’于是，他向伤口喷洒石炭酸，试图杀死微生物。多数同事觉得他疯了，认为这简直荒谬，什么微生物，你连看都看不见。其实借助……是看得见的。但最终李斯特的观点获胜了。
最后，我们从防腐外科转向无菌外科，也就是今天采用的方式：尽量使用灭菌的器械，在无菌环境中操作，避免造成感染，对吧？
顺便说，这些是医学进步的确凿例子。
绝对如此。
青霉素——
是的。
……还有确保手术期间没有病菌。
没有与伤口相关的病菌，是的。
这些都是清晰得令人振奋的进步例子。我说进步清楚得令人振奋，是因为精神医学史上没有如此清楚、令人振奋的进步。也许有几个迹象。
有一些，是的。没有出现我想这个领域所有人都希望看到的戏剧性突破。对于我们已经做出的事情究竟多有效，也有争论；我认为，讨论这一点很合理，同时也要承认，尽管有限，确实存在重要进步。现在，精神病院25%的新入院者实际上患有感染性疾病；整个医学已经把自己的命运与实验室联系起来，疾病由细菌引起的观念——当时我们还看不到病毒——
……是一种非常有力的观念，而且疾病由细菌感染引起的认识获得巨大推动力，但它尚未触及精神医学。因此，医学已有有效、有时效果极为显著的干预方法。比如第一个接受白喉疫苗的患者——白喉会使喉咙长出一层皮革状的膜，人会窒息而死。如果你有孩子，亲眼看着孩子这样死去，那伤痛你永远无法摆脱。所以，当出现能够预防这种情况的办法时，医学形象得到巨大改善，经济前景也大为改善，尤其随着医学教育改革，与科学联系更加紧密。但这些此前并不适用于精神医学，直到梅毒的情况出现。如今，我们有了这样一种模型：一种感染性的——
……病原体，能够使人的心智失控。
于是，正是那个创立了我们至今还在使用的精神病性障碍基本区分——精神分裂症与双相障碍——的人，埃米尔·克雷佩林，开始认为：‘我们治疗的这些精神疾病，也许有感染性的因素。’他培养过的一名学生，是来自美国的年轻精神科医生亨利·科顿；科顿也师从阿道夫·迈耶，后者是20世纪前40年美国最重要的精神科医生。科顿在德国待了一年后回国，迈耶为他谋得了特伦顿新泽西州立精神病院院长的职位。科顿有抱负，主张改革。他想让精神医学重新回归医学，也想扔掉旧东西。他不希望自己的……
……医院里有锁链。如果能避免，他也不想用约束衣。于是这些东西被废除了，但根本上似乎没有变化，他仍然无法治愈患者。后来，他接触到病灶感染的观念：低程度感染可以潜伏在体内，向血液和淋巴释放毒素。你想，如果这些毒素进入大脑，会怎样？它们会毒害大脑，大脑接着就会失常。
当时没有抗生素，那怎么办？也许可以找到细菌感染的位置，再把它除掉，实行他所说的‘外科细菌学’。第一个明显目标就是牙齿：牙齿看起来离大脑很近，经常感染，而感染又常有一段时间没得到治疗。因此，我们拔掉很多牙。患者没有好转。嗯，也许理论错了？不。扁桃体也会感染，那就把它切掉。还是不好。那么，他们把细菌吞了下去，所以切胃、切脾、切结肠。然后，我们宣称治愈了80%的患者。富有的患者从美国各地赶来，接受这种新疗法。
太疯狂了。
科顿在普林斯顿作过一系列讲座，是那种会邀请诺贝尔奖得主的、非常有声望的讲座系列，由牛津大学出版社和普林斯顿大学出版社出版。《纽约时报》称赞这是重大突破。但实际上，接受腹部手术的人中，45%在一年内死亡。
他们把胃切掉。
对，他把胃切掉。他的一篇论文中有一段说：‘胃就像建筑工地上的水泥搅拌机，可以不要。’你会想，天哪。如果你从特伦顿出院，却一颗牙都没有，大家立刻知道你曾是患者，因为这事已经传开了。这从1916年开始，一直持续。1933年，科顿心脏病发作猝死，但接任的是他培养的三个人。他们停止腹部手术，改用结肠灌洗，但仍继续拔牙、切扁桃体。我采访过那位1916年来到医院的牙医，他大概拔过几十万颗牙，直到1960年才退休，那时……
……这种做法终于停止。他还坚信，科顿应该因此获得诺贝尔奖。唉。
你能给我们一些直觉上的解释，让我们设身处地理解当时的思维吗？这些人想必都很聪明，为什么会在疗效报告上造假？为什么所有参与者，既包括医生，也包括整个文化——
这确实非同寻常。显然，我谈到的许多干预，对人影响极大，由穿白大褂、拿听诊器和手术刀的人实施。
顺便说，所谓影响大，是指对人体产生的影响，不是说疗效强。
是的，在安慰剂效应方面也很强。你看，我要对你做这件事，没错，会疼，而且会非常深入地接触你的身体，但会让你好起来。这始终是一个问题，当代精神医学也仍在努力区分：我们看到的改善，有多少来自安慰剂效应，有多少来自所实施干预本身的有效作用。
顺便沿着这个小岔路说一下，也许我们可以经常回到这一点。
是的。
我可以告诉你，至少对我、对我的头脑而言，即使你告诉我是安慰剂，安慰剂效应仍然会起作用。
是的！
但如果再结合一场真正重大的手术，从身体、心理到各方面都改变人生，身边人人穿着白大褂，整个社会都在告诉你，这将改变你的人生，我能理解。这简直是最纯粹的安慰剂效应。
这种安慰剂效应既来自想要好起来的患者——
……他愿意相信这能让自己康复，也来自实施治疗的人。人很容易欺骗自己，只看到自己想看到的。总之，这是其中一段历史。
我们谈到医学的胜利，那我就说一个20世纪医学真正的胜利。值得提到它，因为它不是治愈，正如精神科药物并不能治愈精神疾病一样。它是一种对症治疗，却改变了人的生活，那就是20世纪20年代胰岛素的发现。此前，尤其对现在所说的一型糖尿病，也叫青少年糖尿病而言，患病就等于被判死刑。不管做什么，试各种庸医疗法、调整饮食、尝试各种办法，最终都不可避免地会死。然后，胰岛素出现了。
胰岛素并不意味着糖尿病被治愈，但意味着你可以过相对正常的生活，寿命也大幅延长。所以，不管按什么标准，都必须说这是巨大进步。胰岛素通常由我们自己的身体产生，希望如此，除非患有非常严重的糖尿病。像我们这些二型糖尿病患者，身体对胰岛素有抵抗，需要采用其他方法应对。但胰岛素过量会使人失去知觉，另一种绝望疗法就是这样出现的。一位名叫萨克尔的人，在德国一家戒毒诊所工作，他们让人进入轻度昏迷，以帮助患者熬过戒除成瘾物质后的戒断症状。因此，他熟悉这种做法。
搬到奥地利后，他决定尝试用它治疗精神分裂症。他使人陷入昏迷，有时持续数小时、数天，再通过给予葡萄糖使他们苏醒，通常静脉注射，有时用其他方式。昏迷期间，患者经常抽搐、癫痫发作，他把这视为有治疗作用的迹象。他声称，胰岛素昏迷疗法治好了80%的患者——80%似乎总是在这些疗法中反复出现，成为所谓治愈比例。他受邀到纽约，在哈莱姆谷精神病院演示，随后传播开来。那是在30年代吗？这从1933年开始。
我记得他1936年访问美国，最后定居于此。他在纽约的私人诊所收入极高，去世时，我想他留给伴侣约200万美元遗产；在60年代初，这是一笔非常可观的行医收入。胰岛素昏迷疗法广被采用。它没能大规模推广，是因为需要极其大量的护理和医疗照看，患者真的徘徊在生死边缘：可能陷入永久昏迷，也可能直接死亡。因此必须监测生命体征，必要时迅速让他们苏醒。还有一些证据表明，这种治疗会杀死脑细胞。
有人把这一点告诉萨克尔时，他说：是的，大概确实如此，它杀死的是‘精神分裂症脑细胞’。这当然纯属胡说八道，完全是胡说，但那就是他的解释。直到20世纪50年代，胰岛素昏迷疗法才接受随机对照试验；一经试验，它未能通过，于是逐渐消失。从某种意义上说，这又是科学进步，只是花了很长时间。接受过胰岛素昏迷疗法的人之一——你看过电影《美丽心灵》吗？嗯。他确实接受过这种治疗。讽刺的是，就在科顿曾待过的特伦顿州立医院。约翰·纳什接受过胰岛素昏迷治疗，他们还曾打算给他做脑叶切除术，最后没做，但应该说，他面临过这种危险。
这种治疗中，患者在陷入昏迷之前会挣扎、呻吟、抽搐。一个疗程需要多达60次昏迷。后来发现，其死亡率为1%到5%，还会导致明显脑损伤和肥胖。是的，却仍被誉为治疗精神分裂症的神奇疗法。没错，它被用在约翰·纳什身上，他是20世纪最伟大的——
——头脑之一。
是的，纳什显然确实出现了妄想，但这是他所接受的治疗之一，《美丽心灵》电影中其实表现得很好。刚才我提到癫痫发作。同一时期，在奥匈地区，另一位精神科医生认定，人不可能同时患精神分裂症和癫痫，两者不知为何互相对抗。因此，有癫痫就没有精神分裂症，有精神分裂症就不可能有癫痫。我先说明，这不是真的，但他相信如此。下一个逻辑步骤就是：‘如果能人为制造一次癫痫发作，也许就能赶走精神分裂症。’那该怎么办呢？
他首先尝试注射樟脑，一种天然物质。天然并不一定意味着无害。它导致脓肿，而且效果不好。他寻找替代物，最后选中了一种叫Cardiazol或Metrazol的药，名称取决于你在大西洋哪一边。给患者注射后，通常会引发一次强烈的癫痫发作，类似大发作，身体向后弓起，双腿剧烈收缩。
可能造成脊柱、髋部和其他骨头骨折。
对，最后可能出现椎骨骨折、髋臼骨折。因为大腿肌肉收缩得如此剧烈，会怎样？股骨会以极大力量撞进髋臼，导致骨折。这些就是Metrazol造成的并发症。不仅如此，他自己也承认，在注射与发作之间，患者感觉自己濒临死亡。现在想象，你是精神疾病患者，穿着约束衣被带进来，一个白大褂的人拿着大注射器，给你注射了什么。你感觉自己快死了，这种感觉可能持续两分钟、三分钟、十分钟，然后发生抽搐，而随后的剧烈发作还可能造成那些骨折——
剧烈的抽搐。
剧烈抽搐。它非常剧烈，难以目睹，也非常不可预测。所以，人们虽然使用它，却并不满意。这就引出了电休克疗法，最初叫作电击疗法。
两位意大利精神科医生切尔莱蒂和比尼开始用电做实验，最先在狗身上试。他们起初犯了个错误：一枚电极放在头部，一枚放在肛门。电流穿过身体，使心脏停止，狗死了。看起来这条路走不通。后来，有人对他们说：‘你们应该去罗马屠宰场看看宰猪，会学到很有意思的东西。’他们去了，看见猪后腿被吊起来，经过时，两枚电极夹住头部，电击，猪开始抽搐，接着——
——失去知觉，然后被割喉，猪肉就来了。他们于是对狗尝试这种方式，结果发现，电流通过大脑不会杀死它们。因此决定在人身上试。他们在罗马火车站找来一名流浪汉，带进来尝试。一开始电流不够，没发生什么。他们脸色苍白，相当担心。我们有关于这一幕的描述：他们到角落里商量，‘怎么办？’‘把电流调大。’患者听见，说：‘不，再来一次会致命。’他们还是做了，于是他抽搐起来，又是一次癫痫大发作，同样可能导致脊柱、髋部骨折等。显然不是每次都发生，但频率已经足够高。接着他……
……停止呼吸。你可以想象那个场面。随后，他又自行恢复呼吸。醒来时，他重新与现实建立了联系。他们得到了这种神奇疗法，实施起来非常容易，价格低廉，也不需要向体内注射东西。因此，它很快跨越大西洋，也传播到欧洲其他地区。ECT成为广泛使用的干预。有几点要说：后来发现，它对精神分裂症没有多大用。还记得最初假定的癫痫发作与精神分裂症之间的关系吗？但它似乎对抑郁症有效，尤其伴有自杀风险的抑郁症。
快进到今天，嗯，这是我最近读了很多材料才知道的：它似乎是少数真正有效、具有循证基础，也就是有科学支持的临床抑郁、严重抑郁治疗方法之一。
嗯，是的。如果快进到今天，在某些方面，我们面对的是不同的东西，原因我会解释。好。
这里说的是未改良的电休克疗法。
是的，我们说的是未改良ECT，它占据主导地位，一直延续到20世纪50年代，有些地方甚至延续到60年代。因此，它伴随刚才所说的各种骨折问题，也伴随记忆问题。人们常常失去记忆。严重程度存在争议，但人们普遍承认，这是接受治疗可能付出的代价之一。问题在于，40、50年代的精神病院使用ECT，更多是为了控制人的行为，而不是治疗。它具有相当强的惩罚性，人们也这样看待它。患者不愿再经历，于是他们——
……多少会控制自己。不过，是的，我们不知道它为什么有效，但较近的研究，大概从90年代开始——我这么说会惹恼一些人，因为你提到过那些坚信ECT的患者和精神科医生，另一些人则是对它破口大骂。
部分因为我提到的记忆问题，也部分因为有人认为它可能造成脑损伤。让电流通过大脑，存在这种可能。真正明显改变ECT的，是使用肌肉松弛剂，使患者不再剧烈挣扎，骨折大体成为过去。最初用箭毒，后来用更现代的药物，使肌肉暂时瘫痪。问题是，呼吸肌也会瘫痪，这可不妙。因此，过程变得更复杂，治疗期间需要麻醉医生、呼吸支持等等。但骨折确实被消除了。
我认为，它仍是一种受到广泛鄙弃的做法，尤其在有了药物之后。人们想，我们宁愿用药；但药物只有部分疗效，对有自杀风险或极度忧郁的患者，往往效果很差。还有几点：ECT经常需要间隔一段时间重复，作为维持治疗。因此它没有治愈疾病，而是暂时减轻症状；这种暂时可能持续较久，但病情仍常复发。记忆问题可能相当严重。对于脑损伤的担忧，我认为当然需要非常谨慎。至于‘难治性抑郁’这个说法，我觉得是个有意思的概念。
它的意思是，这些患者对药物没有反应。他们未必患的是不同疾病，只是药物对他们无效，于是被称为难治性。愿意实施ECT的精神科医生数量很少，许多州又设置了很多法律限制。例如在加州，如今几乎不能给非自愿收治的患者做ECT，因为必须由本人自愿接受。
这很不寻常，因为大多数医疗程序没有这样的法律约束。显然，存在一股非常强大的反对ECT的力量，其中一些是精神科医生，许多是前患者，也有许多只是怀疑现代医学与科学的人。因此，可以公平地说，现在一些试验似乎提供了不错的证据，表明ECT对某些患者有效，而这些患者治疗前承受深重痛苦；但同样公平地说，它仍是一种有争议的治疗。
就像今天精神医学中几乎每个话题、每种治疗、每个问题、每个分支一样。
是的，是的。
今天我们说的每件事，都至少会有一个人生气，写信来抗议。
我想会有很多人生气。比如谈药物，会有两类人不高兴：一类认为药效比实际更强，或者自己成功接受药物治疗，便说‘它对我有效，所以别批评，它确实是有效治疗’；另一类则是用药失败，或留下无法消退的严重副作用的人；还有一些人属于如今不幸日益壮大的群体，他们对医学和药企如此怀疑，以至于再多证据也无法动摇。
他们坚信药物治疗有毒。山达基教徒就是极端例子，他们在洛杉矶有一整个博物馆，题为‘精神医学：死亡工业’。再想想当代美国出现的疫苗抵制，以及相当一部分人对疫苗的信任如何被摧毁，要说服他们自己错了，非常困难。
而且不只是对疫苗不信任，由此带来的是对科学的普遍不信任——
普遍的不信任，正是如此。
§02完整文稿 2
……以及对医学等的不信任。
这是我对当前局势的一大担忧。现在还不到一年；四年之后，首先，不信任的程度会呈指数增长，而信任一旦失去，很难恢复。其次，科学本身正在被摧毁。进行到中途的临床试验被叫停，那些知识就丢失了；必须从头开始，那意味着多年的工作。经费削减使科学家得不到培养，事业成功的科学家也不再有开展工作所需资金。培养一名处于职业起点的科学家，至少需要六七年。
因此，如果四年都没人得到培养，损失的就是十年，而且这种损失看不见，因为它是反事实。我们不知道那些科学研究或治疗本可能带来什么，很多时候它们会失败，这就是科学的本质，也是医学和医学研究的本质：不是每个好点子最终都会成为突破。如果反过来，那就既简单又美好了。但现实是，我们必须走进许多死胡同，尝试许多不同方法，从实验室到实际应用还要花多年时间。如果我们抹去其中一整段，再加上削弱人们的信任——
……对科学的信任，我认为这真的是一种极具毁灭性的事情。以我的高龄，恐怕活不到看到其后果的时候，但我的孩子和孙辈会看到。信任确实是一种必须逐步建立起来的文化性事物。
它又很容易被摧毁。回到你最初问的精神医学是否处于危机：人们原以为，遗传学能清楚揭示各种精神疾病的起源，因为这些病似乎确实会在家族中聚集。因此，大家期待，一旦解码人类基因组，能够检查各个片段，就会很快找到比如精神分裂症的一个孟德尔式基因，或一组基因。但没有发生。如今我们使用全基因组关联研究，也就是把所有东西都纳入分析，不预先设定条件，看看什么与什么相关。如果使用基因组中的300处微小变异，我们大约能解释精神分裂症的10%。
这并不十分有力。不仅如此，精神疾病遗传学往往揭示出一些东西，反而削弱了我们基于症状所作的区分。你会发现，增加双相障碍、精神分裂症或自闭症易感性的遗传异常之间，有大量重叠。这意味着，它们并不是那种彼此明确独立的实体。我的朋友、英国精神科医生罗宾·默里说，精神分裂症‘似乎真的是精神病性状态连续谱上最极端、最严重的一端’。但它某种程度上处于一个连续谱中。
因此，如果像一些重要精神科医生推测的那样，十年后精神医学不得不说，不存在精神分裂症这种东西，也不存在双相障碍这种东西，我怀疑这会给人们的信任带来相当不利的影响——
……对精神医学的信任。但科学也许就会引导他们走到那里。因此，图景很复杂；不过我认为，信任及其缺失至关重要，不仅适用于今天的讨论，也适用于非常广泛的事情，甚至完全超出医学范围。如果你失去了对机构、科学、历史的信任……所以，我认为需要更多谦逊、更少傲慢，更愿意承认我们能力的局限，更了解热情带来的危险，听到某事被称为突破时更多怀疑。我担心的一点，是科学新闻和医学新闻总倾向于炒作；等炒作被证明仅仅是炒作，又会损害信任。
因此，当新东西出现时，要谨慎，不要那么确信它代表突破。我目前非常担忧。我看到氯胺酮和迷幻药被宣传为治疗抑郁的神奇疗法，而最恰当的说法是，相关证据极其薄弱。这种剧情我见过太多次：科顿的工作号称80%治愈，胰岛素昏迷疗法80%治愈，早期精神病院80%治愈。这是夸张的话术，现实中进步通常以小步发生。
有时也会迈大步。我认为青霉素就是巨大的一步。我很幸运，在青霉素和其他抗生素广泛使用的时代长大，那时还没有被过度使用。所以，如果我得链球菌性咽炎，马上就有药能治好，不必像过去那样冒心脏瓣膜受损的风险。因此，偶尔确实会有这种剧烈变化，也许AI能在这方面帮忙，也许不能。它也是另一把潜在的双刃剑。
我应该提到，迷幻药，尤其裸盖菇素，长期遭到妖魔化。如今约翰斯·霍普金斯大学等机构正在认真研究，哪些情况下它有效。我认为，给不同治疗方法一个接受严格科学检验的机会，是好事，但要谨慎；也基本上不要理会你说的那些科学记者，他们为了点击量，几乎炒作每样新东西。去看当代真正的科学研究。过去没有那种严谨性，如今更多了。
是的。而且不仅是科学记者。我认为《科学》和《自然》也会选择突出什么内容，它们同样倾向于寻找能引起轰动的东西。
哦，你是指那些编辑，以及主要期刊。
我认为，编辑和主要期刊寻找的就是这些。你知道，阴性结果在科学中非常重要，它们能帮助我们避免错误，却不是能让你在期刊上发表的东西。
对。所以不只是表面的科学新闻，也包括期刊、会议，以及发表过程。
我认为，让许多科学家在不同地点、不同机构研究这些问题，非常重要；这能制约过度热情，制约那些事后证明没有根据的过早主张。而且，你经常只是部分正确，不是完全正确；另一个人沿着同一想法研究，可能比你更接近真相。因此，多中心开展研究很有帮助，不要把一切交给一个无所不知的机构。这也是资助机构的问题：特立独行的科学家经常很难获得倾听。历史上有许多例子，事后我们会说：‘哦，是的，我们本该支持那条研究路线，但没有。’
说得非常好。让我们回到ECT的起源及其应用。不过，若可以的话，先快速上个洗手间。花十秒感谢赞助商，请查看简介中的链接，这确实是支持本播客的最佳方式。请访问lexfridman.com/sponsors。现在，亲爱的朋友们，回到我与安德鲁·斯卡尔的谈话。我们回来了，再多谈一点ECT和《飞越疯人院》。对于那个文化时刻，也就是关于精神医学最著名的时刻之一，我们可以说些什么？首先，肯·克西写这本书，是基于自己在精神医疗机构的经历。
是的，在门洛帕克，是的。
它在多大程度上代表了当时的体系？
精神病院的历史非常参差、复杂。他实际上在一家退伍军人医院工作。这类医院主要建于二战之后，因为美军士兵的精神伤亡人数，比一战时还多得多。有意思的是，我们几乎耳濡目染地都知道，一战时有一种叫‘炮弹休克’的病困扰士兵，军方起初拒绝承认，最终被迫正视。但二战中，美军的精神伤亡人数是一战的两到三倍，这是精神医学史的重要部分。
结果就是，战后美国退伍军人事务部门首先大量出资培养精神科医生，甚至心理学家；随后，其精神病院体系也广泛参与精神障碍治疗。至于克西，首先要说，书和电影并不一样。显然，电影很大程度上源于小说，但改变了很多东西。
我再查一下Perplexity：‘小说和1975年的电影讲述了同一个基本故事：麦克墨菲挑战压迫性的精神科病区。但二者在视角、基调和故事核心上差异很大。小说更奇异、更政治化，更关注布罗姆登酋长的内心世界与“大联合体”；电影则更自然主义、更由人物推动，将麦克墨菲变成中心英雄。’
是的，我认为没错。
麦克墨菲就是接受ECT的那个人，由杰克·尼科尔森扮演。
是的。还有拉契特护士这个角色。我认为，路易丝·弗莱彻的表演同样有力。
它恰好是有史以来最伟大的电影之一，对精神医学来说，也许这很不幸。
对，精神医学来说。很有意思，我曾教过一门叫‘电影中的疯狂’的课。我并不只用……实际上，我用的当代电影相对很少。而在那些过去的电影里，班上几乎人人都看过的就是《飞越疯人院》。2015年，十八九岁、二十岁的学生，如果给他们看阿尔弗雷德·希区柯克的《爱德华大夫》，他们几乎不可能看过，也许只有一个人看过，毕竟这群学生对电影感兴趣。但《飞越疯人院》人人都看过。
沿着这个岔题快速问一下，你认为关于疯狂最伟大的电影是哪部？
哦，这个……
会是《飞越疯人院》吗？
我认为是《飞越疯人院》。有意思的是，大约同时出现了一部非常不同的电影，《我从未许你一座玫瑰园》，它对另一种精神医学持更同情的态度，塑造了一位非常弗洛伊德式的精神科医生。实际上讲的是弗里达·弗洛姆-赖希曼，她在马里兰州的栗树山庄工作，用心理治疗，而不是药物或其他身体干预，治疗精神分裂症。
原著是一个年轻女孩写的畅销小说，她曾是那位医生的患者，有相当严重的妄想，家庭背景也非常复杂。电影同样改变了小说中的许多东西，电影就是这样。好莱坞曾一度对我的《疯人院》感兴趣，两位主要负责人之一对我说：‘我很喜欢这个故事，第一幕很棒，第二幕也很棒，但第三幕在哪里？’意思是，圆满结局在哪里。我只能说，那个故事没有圆满结局，就是相当阴暗。
你说的是《疯人院：自大狂与现代医学的悲剧故事》。是的，没错。这让我想到《献给阿尔吉侬的花束》，它也没有圆满结局，不一定专门讲精神健康，却讲述了一个机构与患者健康之间关系的发展历程。
是的，帕特·巴克关于一战的小说三部曲曾改编成电影，我想叫《重生》，相当有力量，讲一战以及对炮弹休克的治疗，我认为拍得很好。还有我的朋友、小说家帕特里克·麦格拉思，写过一本《精神病院》。帕特里克在布罗德莫尔医院院区长大，那是英国最重要的收治犯罪精神病人的医院，有些患者还照看过他。读他的小说，就能看到这种成长经历如何影响了他那颇为阴森的想象力。
总之，《飞越疯人院》中患者所处环境的贫乏，以及工作人员常常贬低患者、不听他们说话、嘲弄他们，甚至身体虐待——虽然电影没表现这一点——都重现得相当成功。这些都是精神病院的特征。那种生活普遍的无聊也多少表现出来了，但要把无聊拍上银幕很难，因为观众很快就会失去兴趣。
那护士，以及那种虐待的因素呢？
是的，我认为许多精神病院存在虐待，而且几乎不可避免。看看谁和患者接触最多：是工资最低、最不受尊重的病区护理员，甚至没几个是注册护士。而大型州立精神病院的医患比例，意味着患者几乎从来看不到医生。这部电影有许多了不起的地方，也带着鲜明的论战锋芒；其中很特别的一点是，片中那位主任精神科医生，实际上就是俄勒冈州立精神病院真正的院长。这是他首次演戏，我觉得他表现相当出色。显然，电影有很多夸张，但在50、60年代，ECT确实被医院用作纪律工具。
它也用于治疗，但绝大多数时候，被用于纪律和控制，这符合实际。至于脑叶切除术……关于刚才讨论的所有疗法，我们还没谈到一个有意思的方面：几乎无一例外，除了梅毒患者——由于显而易见的原因，男性比女性更常患那种病——主要承受这些实验的都是女性。亨利·科顿接受治疗的患者大约70%为女性。脑叶切除术的总体数字很难获得，但我们这些查阅过多家医院记录的人，一再发现60%或70%的患者是女性。接受ECT的也往往大量是女性。
不过，情况更复杂，因为正如我们讨论的，它主要用于重度抑郁和所谓难治性抑郁，而女性比男性更常被诊断为抑郁。不是说男性抑郁患者不多，而是比例确实如此。男性往往得到不同诊断，比如人格障碍非常常见，也更常是男性得到的诊断。还有注意缺陷多动障碍——
嗯。
……男性多于女性，等等。所以，指出这一点有必要。我认为，那部电影让人们几十年来失去对ECT的兴趣，除了少数热衷者之外。也许直到今天，它仍让人对治疗犹豫。因此，我认为它产生了非常强大而持久的影响。
让我惊讶的是，我最近才知道，我的一位朋友大约20年前为抑郁试过一切办法，最后尝试的是ECT，它改变了他的人生，变得更好了。
这类故事并不少见，是的。
后来我上网看，类似故事很多。在知道这件事以前，说来惭愧，我对ECT的全部了解就只有《飞越疯人院》。
你知道，它在40、50、60年代有一段可怕的历史，有许多——
滥用。
中情局资助过加拿大的尤恩·卡梅伦，他每天给人做多次ECT，把人变成……他们不能走路、不能说话、不能自己吃饭，大小便失禁，然后他再把他们重新塑造起来，至少他是这么声称的。但很多人留下永久损伤。因此，我能讲出许多关于ECT的真实恐怖故事；不过，诚实面对这件事，也确实存在你刚才说的那种情况：长期抑郁、濒临自杀的患者，有些接受ECT后形容它救了命。正如我说，近来开展更多对照试验后，证据已足够多，很难再说‘它从来不起作用’。
‘它只是另一种应该丢回黑暗时代的绝望疗法。’复杂之处在于，我们根本不知道它为何有效。这完全是一种经验性治疗。
对，对。
我认为，这本身就容易令人却步。假如你患了一种可以治愈的癌症，外科医生说‘我要把它切除’，然后她做到了，事情就结束了。因为我们多少能理解，即使对人体生物学的认识还很原始，也知道癌症是细胞失控地分裂、占据空间、损害身体，最终致人死亡；能够用手术切掉它，是大事。还有许多其他疾病。比如我有高血压，不治疗的话——由于接受治疗，我的血压如今像20岁的人一样。这是持续性的事情，我每天都得吃那该死的药，也有少量副作用，但对我而言非常轻微。
这使原本可能通过中风或心脏病杀死我的问题，变成一种控制得很好的病症。所以，所有这些事情构成复杂的图景。对某些疗法很容易判断，比如脑叶切除术、胰岛素昏迷、深睡眠治疗、亨利·科顿的尝试，你可以说：‘我们把它们扔掉。’我认为，很长时间里，ECT也会被归入这一组。最初构思《绝望的疗法》这本书时，是1981年，我获得古根海姆奖助，在伦敦的威康研究所工作。
当时还没有详细研究，但知道20、30年代发生过这些潜藏着的事情，我觉得会是非常有意思的研究题目。幸运的是，我没有立刻动笔，而是多年间零零碎碎地做，最后写成了一部全面得多的精神医学史，基本从起源一直谈到现在。那时我写不出这本书，也会错过1980年以来的所有发展，而这些对整体图景非常、非常重要。
所以，是40年之后，2022年。
是的，是的，正是如此。
就是你的《绝望的疗法：精神医学治愈精神疾病的动荡探索》。
我写过很多书。我认为自己能保持产出、保持兴趣，部分方法是始终至少同时进行两个项目。你无法同时写两件东西，但我会先做一个，累了就换另一个一阵子，再回来。这也意味着，在做主要项目时，其他事情仍在脑中酝酿；遇到相关材料，就记下来，以后再回去处理。因此，最终写《绝望的疗法》时，那些问题我已经思考了40年。我认为，这极大影响了我的研究方式和想法。因为你……
要么像托马斯说的，40年里反复说同样的话，要么学习新东西、拓展知识，以不同方式思考，因为你意识到自己尚未把握对象的全部复杂性。对于精神医学，我发现，真正有几个根本问题一直让我投入其中。第一，这是一个存在巨大人类痛苦的领域，而且痛苦会扩散。据我所知——我写过一本很厚的《文明中的疯狂》，从古希腊、古代中国一直谈到现在——我研究过的每个社会都必须应对它。它以不同形式出现，被以不同方式理解。
治疗方式不同，但总有人会偏离我们认为文化上适当的规范，偏离得极远，这样的人到处都有。因此，有痛苦，有研究上的困难，还有这个主题本身极其复杂、难以理解。正因为知识如此有限，才有空间去用一种必须非常复杂的方式考察它。这些智识难题吸引了极聪明的人，但仍有很长的路要走。
是的，对于心灵如何运作，我们只有一点点洞见；但放在人类历史的跨度中看，对这个问题的理解，大概还处于非常早期。
如果可以，我得——
是的，当然。
……我们一直同时推进多条线索。其中一条让我特别感兴趣、对精神医学史也非常重要，就是心理治疗。我们提过精神药理学，也很值得谈谈两者冲突时的情况，以及精神药理学一度战胜精神分析的那场革命。但让我们从某种程度上的起点说起：19世纪，谈话治疗开始兴起，也许先在基督教科学派等宗教背景中，后来在精神分析背景中发展。
是的。我提过，19世纪末的精神医学局限于精神病院及被关在里面的人，已经变得非常生物学化。但还有人承受各种精神困扰：悲伤、困惑、因社会关系丧失而苦恼、哀恸等。他们不需要住精神病院，却同样有很大痛苦，今天也依然如此。19世纪美国有意思的一点，是它孕育了许多新宗教，某种意义上是基督教的变体。
比如基督复临安息日会，至今仍然存在；他们为抑郁的信众建立了一所疗养院，后来由教会两位著名成员、凯洛格家族的人接管，大家通过早餐麦片认识他们。他们经营一家庞大疗养院，亚伯拉罕·林肯的遗孀去过，泰山去过，亨利·福特去过，还有许多知名工业家和政客。那有点像一个让人恢复心理稳定与健康的农庄，也与饮食、排便等各种观念联系在一起。还有摩门教，也叫耶稣基督后期圣徒教会；许多基督徒不认为他们是真正的基督徒，但他们自认如此，也这样称呼自己。
这样的团体有好几个，其中一个就是基督教科学派，由一位叫玛丽·贝克·艾迪的女性创立。她提出，疾病根本不存在，可以靠祈祷消除，只是信仰不够坚定。今天美国各地仍有基督教科学派教堂和阅览室。我认为，信仰治疗如果有效，对精神问题的效果可能比对癌症等疾病更好。但基督教科学派确实吸引了相当多追随者，女性比例特别高，但不限于女性。它开始治疗许多我们会认为患有较轻精神障碍的人，既吸引信徒，也引来激烈批评。
比如马克·吐温就完全不把玛丽·贝克·艾迪当回事。但它一度非常成功。还有其他以宗教为基础的尝试；在新英格兰，最重要的是所谓以马内利运动，以波士顿以马内利教堂为中心，最初试图把医学与宗教结合起来，帮助精神上有困扰的人。很快，参与的医生认定，它过多地向医学治疗倾斜，于是退出。这项事业提供的是明显带有强烈宗教成分的谈话治疗。当时，也有一些……
……我们大概可以称为精神科医生的人，不过他们往往是神经科医生，开始接诊大量这类难治性障碍患者。美国神经科是在内战后兴起的。内战提供了许多自然发生的实验，展示创伤如何影响人脑和神经系统；这里不是心理创伤，而是子弹在脑中打出洞。内战后，一群新的专科医生出现，自称掌握大脑和神经系统的专业知识。精神失常也处在这个范围的边缘，因为它也被视为脑病。因此，19世纪70、80年代，神经科医生与精神科医生发生冲突。但大多数神经科医生无法进入精神病院——
——最严重患者所在的地方。渐渐来到他们候诊室的，除了多发性硬化等患者，还有功能性精神障碍患者。门诊治疗开始出现，起初会用一些药物和电，不是ECT，而是比如静电，因为它会产生明显的生理反应。人们认为电主导身体运作。有时也用各种补药。最臭名昭著的是所谓静养疗法。美国神经科的领军人物之一塞拉斯·威尔·米切尔，提出完全卧床、大量热量、大量食物、完全没有智力刺激，声称这样能治好你，主要——
——针对女性。我觉得，这又是一个有证据支持、效果很好的方法。你知道，我自己也做过，知道对我有帮助：躺在床上，什么都不做，吃零食。弗吉尼亚·伍尔夫也曾被施以这种疗法，她说，这几乎把她逼疯，或者使情况更糟。澄清一下，我们说的是躺在床上吃零食，吃很多、热量很高的零食。好。威尔·米切尔写过两本畅销的大众书，按今天的类别大概叫自助书。一本叫《磨损与消耗》。现代生活的速度、电报、铁路，让人承受不了，神经系统承压过大。一个比喻是电池耗尽，另一个是系统被过度透支，最后破产。磨损和消耗就是问题所在。而——
——解决办法是《脂肪与血液》，另一本书就是这个标题。你变得消瘦、紧张、神经质、抽搐，真正需要的是恢复力量，包括神经力量。回看120多年前，这不很有意思吗？他们谈社会多么令人焦虑、发生的事情太多，而今天我们用完全相同的方式谈社交媒体、互联网等等。是啊，是啊。我们回望19世纪，觉得那是田园诗般、生活慢得多的时代；但当时的人觉得压力很大，方式与我们完全一样。那里存在一群潜在患者，其中一些向神经科医生，以及少数离开精神病院执业的精神科医生求助；同时，也有那些宗教性的精神治疗团体。20世纪初，它们到处都是。
1909年，一位维也纳绅士和两名亲密同事，乘德国蒸汽轮船跨越大西洋抵达纽约，随后前往马萨诸塞州伍斯特，当时克拉克大学正在庆祝建校20周年。克拉克大学至今仍在，当初成立是为了仿照德国研究型大学。那时唯一可比的例子，是巴尔的摩的约翰斯·霍普金斯大学；霍普金斯借鉴德国将研究、教学和患者照护结合的理念，建成了当时最重要的医学院。
我喜欢你用这么有电影感的方式，讲西格蒙德·弗洛伊德和卡尔·荣格的故事——
……他们来到美国讲学。我喜欢这种电影开场似的叙述：他们来了。是啊，他就在这里。你觉得他是谁？他那时还相当默默无闻。我们应该说，你这样讲，实际上也因为美国对精神医学有非常具有决定性的意义。是的。弗洛伊德自己对美国也有看法，等等。但就精神医学史而言，美国是核心。对。许多精神医学内部写的历史，把这次大会描述成弗洛伊德大会。嗯，但并不是，弗洛伊德几乎是后来顺带加入的。克拉克大学校长是心理学家，对弗洛伊德感兴趣；但大会实际上约有30名演讲者，包括两位诺贝尔物理学奖得主，以及弗朗茨·博厄斯——
——他是那一代最重要的人类学家，还有众多其他学者，其中包括弗洛伊德几位猛烈的批评者。一位叫施特恩的批评者与他乘同一艘船，两人像躲瘟疫一样避着彼此。总之，理解这一点很重要。弗洛伊德用德语演讲，听众完全没问题，因为他们都学过德语，好阅读德国医学文献。这反映了19世纪末、20世纪初德国科学和医学科学的重要性：当时是世界上最先进的。这非常非同寻常。威廉·詹姆斯参加了弗洛伊德的一场讲座，并与他交谈。詹姆斯也是以有趣方式思考人类——
——心灵心理学的人之一。他对弗洛伊德不以为然，同时有严重心脏病，不久后就去世了。但他确实没被弗洛伊德打动。也有少数人被打动，包括一些神经科医生。弗洛伊德的讲座明确抨击以宗教为基础的心理治疗，说心理治疗像对心灵做外科手术，只有我们医生，或只有受过充分训练的人才能做；因为他实际上并不认为只有具备医生资格的人才能开展精神分析。但讲座谈的是精神分析？是的，共五场，后来出版。他在那里争取到一个非常重要的支持者：詹姆斯·杰克逊·普特南，一位波士顿上流社会精英，关系极广，是哈佛神经科教授。
他就在那次大会上成为弗洛伊德学派的人。因此，美国主流精神医学界对弗洛伊德的到来没怎么关注；等他稍有名气，又往往轻视他。他们认为，用谈话治疗自己视为生物疾病的东西，很荒谬。也许可以简单说说：西格蒙德·弗洛伊德当然被广泛视为精神分析之父，他提出许多观念，其中之一是，存在无意识心灵，是我们许多行为的源头。正是。精神分析则是深入探索这种心灵的方式，他使用的工具就是交谈。是的，弗洛伊德自己受过神经科训练，曾师从19世纪末最著名的神经科医生——
——巴黎的夏尔科，还将夏尔科的著作译成德语，因此获得他的好感。这是推动职业发展的聪明办法。但他在维也纳的同事不怎么看得上夏尔科，也不怎么看得上弗洛伊德的观念，因此他经历了一些困难。不过，他确实经营起成功的诊所，患者愿意来找他。他到克拉克大会时，身边有两位亲近弟子。其中之一卡尔·荣格，当时被指定为‘王储’，原本应该继承弗洛伊德的事业，直到两人严重决裂。嗯，就在不久后的1913年。两人此后分道扬镳，这是个复杂故事。用一位密友兼合作者的话说，弗洛伊德很会恨人，如果你和他——
——闹翻，那可不是好消息。哦，是的，是的。你就会被逐出教门，阿德勒如此，荣格尤其如此。
荣格是瑞士人，在苏黎世主要的精神病院工作，他被精神分析和弗洛伊德吸引。最初几年，双方显然关系紧密。总之，实际说服弗洛伊德去美国的是荣格。弗洛伊德起初对美国评价很低，说应该改名叫‘美元国’，因为那里只对美元感兴趣；美国女性太强势、权力太大，美国食物糟透了，毒害了他，诸如此类。
所以，就像你说的，弗洛伊德是个仇恨大师。
是的，他确实是。他讨厌的东西之一就是美国，尽管美国给他带来一些相当富有的患者。但最富有的那些都去了荣格那里，不是弗洛伊德那里。我想这大概加剧了两人的分裂。
让我们先聚焦大会之前的精神分析观念本身。弗洛伊德是精神分析的创始人，那是在19世纪。请谈谈最初的安娜·O案例，以及精神分析到底是什么。
是的。弗洛伊德在维也纳的学术事业一直不顺，他面临两个选择：要么移民美国——在19世纪80年代，他对此深感恐惧——要么去跟随那个时代最著名的神经科医生让-马丁·夏尔科学习，借此重振事业。夏尔科当时在巴黎讲授癔症。弗洛伊德去了，在那里待了几个月，满怀夏尔科关于癔症的观念回来，面对维也纳医学界。他开始接诊，过程中有一位密友约瑟夫·布洛伊尔。布洛伊尔资历更深，诊所规模很大，会把患者转介给弗洛伊德。两人开始对癔症问题感兴趣。
布洛伊尔治疗过一名女性，如今被视为精神分析的奠基患者、最初的原型患者，我们称她为安娜·O。我们现在知道，她其实是贝尔塔·冯·帕彭海姆，但很长时间里，这一点被隐瞒。许多患者使用化名，因为案例显然暴露了大量内心心理内容；即使没有今天这样的隐私关注，不愿披露身份也完全合理。
安娜·O曾照顾父亲。她是布洛伊尔的患者，不是弗洛伊德的。父亲患病时，她照顾他，最终他去世了；她出现各种让自己非常困扰的身体症状，也有些抑郁。布洛伊尔和弗洛伊德提出，她的问题来自被压抑的记忆和创伤。这后来成为精神分析的核心：一些模糊、半隐半现的记忆潜伏在无意识中，以扭曲的心理症状及扰乱生活的存在方式表现出来。当然，弗洛伊德后来对此发展出复杂得多的理论。
弗洛伊德与布洛伊尔合作写了《癔症研究》，其中有一系列弗洛伊德治疗过的患者的案例短篇。他提出，人们有这些过去经历；起初他认为都是真实的，例如童年遭到性侵，却无法面对，于是把它从自己的意识里藏起来。但又无法完全藏住，因此以一系列痛苦扭曲的形式表现出来。随着理论发展，阻抗的概念出现了：这些记忆不容易取回，你甚至会抵抗它们浮现，很难承认它们。
只有经过漫长而痛苦的工作，才有可能……但当你把它们从无意识带入意识世界，就会学会用不同方式应对，人格得到转变，病情也会好转。
关键是，童年发生的事情非常重要。
是的。早期经历有巨大影响，我认为今天甚至一些生物精神医学医生也会同意。既然我们消除身心之间的划分，承认二者紧密相连，那么童年创伤、各种社会化经历、丧失等，我认为都会在人的心灵留下深刻印记，产生非常强大的长期影响。
当然，弗洛伊德还加入了很多关于童年性心理发展阶段的内容。
是的。随着理论发展，他越来越重视最初所谓的力比多，后来某种程度上转化为性驱力。性经历、性的压抑，以及人在成长过程中性欲如何变化，都进入他的理论。这也是最终导致弗洛伊德与荣格分裂的因素之一，因为分裂后，荣格淡化了性这一面。
所以，弗洛伊德发展出非常复杂的心灵理论。起初，它反映了他的神经科训练。他试图写一篇如今仍保存着的《科学心理学纲要》，想将心理学重新与神经学联系起来。但他放弃了这条路，随后发展出越来越精细的理论。比如写《梦的解析》，因为他开始把梦看作一个领域，隐藏的记忆、被压抑的东西，在梦境中以伪装形式重新出现。因此，这本书标志着重要进展。他开始关注口误，也就是所谓弗洛伊德式失误。
他认为这些会揭示那些真正被你自己隐藏起来的东西。因此，有了这套非常细致的剖析方法，依赖长期、持续的谈话治疗。
当然，底层是他建立了一个模型，解释整个心灵如何运作。人格有三个相互作用的部分：首先是本我，原始、完全无意识，受快乐原则驱动，寻求即时满足，或性和攻击等基本驱力的满足；然后是自我，按照现实原则运作的理性调解者，平衡本我的要求与外部现实；最后是超我，内化的道德标准和理想，产生罪疚或自豪，追求完美。这就是整体结构。
是的，大体而言，这就是弗洛伊德最终形成的结构。这些实体之间的冲突和互动，显然构成你的精神世界、你在世界中的存在方式，很多时候也造成病态。通过精神分析，你可以把极端的不幸转化为普通的不幸，诸如此类。是的，就是这样。起初，荣格接诊了国际收割机公司财富的一位继承人。麦考密克家族和洛克菲勒、卡内基、范德比尔特那些家族一样富有。
这个人是美国参议员，接受过大量荣格治疗，1925年竞选连任美国参议员失败后，最后自杀。他在任期交替期间于华盛顿结束生命。但荣格也接诊了那个家族的另一位成员：洛克菲勒的一位女儿伊迪丝嫁进了麦考密克家族。
她有许多心理问题，试图让荣格搬到芝加哥，答应为他安排豪宅，让许多朋友都做他的患者，但荣格没兴趣。最后，她说服他到纽约，再陪她乘客轮横渡大西洋到苏黎世接受治疗。她有广场恐惧症，很难离开自己的小保护壳。因此，她在那里接受治疗。为了说明她有多特别，我提到了她的广场恐惧症。
她带着所有仆人在苏黎世占据一大片套房。有一次，她坐站站停的火车旅行，司机开着劳斯莱斯跟着火车，以防她实在受不了，必须在某站跳下车。后来她成为荣格派分析师。她非常有钱，会给荣格开大额支票，这才是重要的。随后，荣格又吸引了保罗·梅隆及其妻子玛丽。因此，荣格的著作由普林斯顿大学出版社出版，得到梅隆基金会补助。这是长期关系。弗洛伊德没有那么富的患者，不过也接诊过一些有钱的美国人。
我们应该说，到了20世纪20年代，弗洛伊德的观念在美国知识分子和艺术家阶层中相当流行。
还有另一件事发生了。一战中，许多士兵精神崩溃，被称为‘炮弹休克’。这个名称暗示了最初对病因的理论：附近的炮弹、炸弹爆炸，震动身体和大脑，造成某些身体损伤，进而导致症状——失语、失明、不停颤抖、噩梦等等。但越来越明显的是，炮弹休克实际上是心理问题。战争创伤在相当多案例中导致精神崩溃。
在思考这一问题时，弗洛伊德关于无意识、创伤及其与症状关系的观念，对那个时期许多人获得了新意义。战后，你说得完全对，这些观念在社会某个聪明阶层中获得相当影响。但大多困在精神病院、处理精神病性患者的精神科医生，不愿接触这些观念或谈话治疗。在主要处于临床环境的主流心理治疗中，是的，弗洛伊德的想法并不流行，不流行。
唯一部分例外，是华盛顿特区的圣伊丽莎白医院，当时唯一的联邦精神病院。时任院长威廉·阿兰森·怀特，对弗洛伊德观念有些同情，也试过一点。但那里有数千名患者，谈话治疗显然遥不可及，而且患者的紊乱程度严重得多。尽管如此，小说家、画家、艺术家、剧作家，以及这些精英文化形式的受众，往往接受弗洛伊德观念。性在戏剧和电影里当然卖座，但不止如此。弗洛伊德吸引大家的一点，也是他曾感叹的一点：‘你知道，我的病历读起来像短篇小说，像虚构作品，在这种……’
‘……意义上，人们觉得它们缺少严肃科学的印记。但我不得不这样，因为我就是通过这种方式梳理发生了什么。’精神分析就是讲故事，让人重新找回故事、找回记忆、重新建构，对吧？它包含心理冲突、隐藏动机等元素，自然非常吸引小说家、剧作家和编剧。对现代艺术家而言，从潜意识中提取东西的观念，比如超现实主义，显然深受弗洛伊德影响。但重要的是，大约1930年，北美可能只有300名精神分析师。如果每人进行每周五小时的经典精神分析，他们也治不了——
——那么多患者。只有几千人，而医院里有几十万人。对，嗯。那是什么改变了局面？希特勒开始杀害犹太人，也杀害精神分析师。能够逃走的人，有些去了英国，有些来到美国。最著名的逃亡者就是弗洛伊德和女儿安娜。他的重要支持者波拿巴公主贿赂纳粹，把他救出来。他乘火车到伦敦，当时颌癌已很严重，20年代中期以来一直患病。他在伦敦继续工作，安娜后来实际上接替他，成为英国精神分析的核心人物之一。其他分析师则来到美国。因此，到1940年，美国尚未参战时，分析师人数大概已经增加到原先的两倍多。更重要的是——
——精神分析培训在这里变得组织化得多。大学之外的研究机构控制着精神分析……大学当时还没有成为战后的知识工厂。嗯。这是精神分析犯下的关键错误：好处是完全控制培训，坏处是当重心转向大学时，它却不在那里，要么抗拒被纳入，要么大学抗拒纳入它。因此，我认为这是结构性弱点。但真正改变局面的是二战。每周五次著名的‘50分钟一小时’，之所以50分钟，是为了让分析师在下个患者来前休息十分钟。是的。你躺在沙发上自由联想，逐渐被——
——引导着，随着材料浮现，看见自己在对自己隐藏什么。最初，在非常早期，他们尝试过催眠。是的，但后来……正是在这里，弗洛伊德迈出大步，转向自由联想。对。我提过他跟随夏尔科学习；夏尔科催眠癔症患者。我们如今知道，很多是假的。我不认为夏尔科自己意识到是假，但患者被反复展示，熟练排演出一套表演，骗过他，也骗过观众。不过，弗洛伊德从巴黎回来时，带着催眠是未来方向的观念。但在他与布洛伊尔分手后——布洛伊尔经营综合诊所，对癔症失去兴趣，也不想参与——
——弗洛伊德对癔症研究的修订。那之后，按自己所说很不擅长催眠的弗洛伊德，开始发展自由联想这一替代方案，让人不经审查地说出脑中浮现的一切。关键是，那些模糊的、被遮蔽的记忆，被无意识中的一组心理力量压下去、对你隐藏着，却又以其他症状重新出现。
那么，精神分析效果如何？我们理解多少？我们已经谈了所有那些无效的方法。精神分析当时有多有效？
二战后，精神分析在美国大踏步发展，洛克菲勒基金会仍深度参与推广精神医学，开发它希望成为新工具的方法。当时资助项目负责人艾伦·格雷格和罗伯特·莫里森，尤其莫里森，不断催促分析师：‘拿出证据，证明你们做的事有效。’分析师则一再抵抗，说：‘这复杂得多，没有简单的衡量办法，因为我们重建的是整个人格、整个存在方式，人对自己的感受、在世界中的存在方式，没有容易的方法来测量。’
这与一遍又一遍承诺80%治愈的情况形成对比。是的，是的，是的。
这是一个漫长复杂的过程……这一点非常重要，因为战争期间及战后，另一种心理治疗正在兴起，成为精神医学和精神分析双方的竞争者。起初不太成功，但随着时间推移，越来越重要。先聚焦战争：美国参战之前，精神科医生就去找军方高层和政客。他们有一些预警时间，因为直到珍珠港事件，美国才参战，但欧洲战争已经在进行。
他们说，如果必须作战，我们会遇到一战时的同样问题。训练、装备士兵，把他们送上战场，其中心理脆弱的人就会崩溃，嗯，炮弹休克会再次出现。所以应该筛查所有新兵，排除心理薄弱、易受影响者。他们筛掉175万人，说：‘这些人不适合。’这样就不会有一战的问题了。但很快发现，那些问题再次出现。工业化战争让人看到、做出正常生活中人人都会畏缩回避的事。被迫作为士兵这样做时，很多人无法承受——我谈的是经验……
……来自与经历过这一切的人交谈——很多人觉得那些经历及其留下的记忆难以忍受。它们表现为症状，人们就崩溃了。这成为美国陆军的巨大问题，实际上所有军队都如此。纳粹直接枪毙崩溃的人，砰，你死了，我们不处理你。但盟军显然不是这么回应的。他们很快必须尝试治疗，也许让这些人重返前线，也许安排支援岗位，总之设法应对。这既造成严重士气问题，也诱发装病：明明没有却声称自己有这些病。而且显然损失大量战斗力。在作战——
——条件下，多达25%的士兵会崩溃，所以问题非常、非常大。战前，北美、美国大约有2000名精神科医生；到战争结束，美国军队中的精神科医生就超过2000名。因此必须匆忙培训，即便如此，仍很难培养足够的人。后来，美国军方精神科的负责人——不是第一任，第一任去世了，第二任是威廉·门宁格，来自堪萨斯的门宁格诊所，他和兄弟在那里经营精神分析治疗机构。比尔·门宁格成为陆军精神医学负责人，认定治疗这些崩溃士兵的最佳方法，本质上是心理治疗。这个——
……病因是创伤。因此，那些被迅速招募、重新训练成精神科医生的人，吸收的是某种淡化版本的弗洛伊德观念。战后，他们形成相当一致的群体，与仍高度生物学取向的州立医院精神科医生不同。战争期间，还出现了另一群人，恰恰因为无法足够快地培养出足够多具有医生资格的心理治疗师。心理学家被征召进来，被要求开展治疗。
嗯。
心理学家发现：‘嘿，我们也能做，而且很喜欢。这很有意思——’
‘……很有挑战性，我们应该做。’战后仍有类似问题：精神疾病是巨大问题，归来的士兵如此，社区中也如此。这些精神科医生不去精神病院工作，而是开始门诊治疗。到1958年，大约80%的精神科医生在门诊而非医院工作。因此，心理学家组织起来，联邦资金也来了，又是‘我们需要你们，需要更多人’。于是，退伍军人事务部门，以及后来成立的美国国家心理健康研究所，开始提供大量培训经费，不仅培养精神科医生，也培养心理学家。
问题是，心理学家如何建立临床培训？临床取向的心理学家提出一个方案：未来的临床心理学家先花两年学习基础科学心理学和研究方法，再有两三年的临床工作与实践。这非常聪明，因为申请资助时，他们知道怎么做，而精神分析师根本不知道如何申请联邦研究经费，几乎拿不到。此外，这些人开始着眼于治疗症状。精神分析师则认为，治疗症状就像打地鼠。
如果不处理人格的底层问题，也就是本我、自我、超我之间的互动，你压下这个症状，另一个就会冒出来。临床心理学家说：‘我们就要治疗让人苦恼的症状，开发技术，让人能应对并消除症状。’怎么做？最初主要通过认知行为疗法，后来又出现人际治疗及其他变体。
基本上，他们试图开发相对快速的方法，专门处理一组或一小部分问题，将其控制住。如何起作用？你形成了很糟糕的习惯，例如受到社交冷落、被忽视时的反应，与同事相处的方式，或者应对家中捣乱孩子的困难。我们会帮助你看见自己陷入的模式，提供练习，让你学会更好的应对方式，不再产生这些症状。我显然简化了，但这就是基本方向。
CBT，也就是认知行为疗法，另一个不同之处是，它未必有每周五小时那么沉重的要求。
正是。因此，这些疗法可以标准化打包，可以复制，可以检验是否有效，所以有证据基础。精神分析师会说：‘我们要花好几年，而且很难衡量。’这些人则说：‘我们来测量，用这种方法治疗后发生了什么。’
你说的是心理学家。
是的。重要的是症状，不是精神分析师声称在治疗的那些更复杂的底层问题。因此疗程更短，也可复制；而精神分析中，每个患者都是全新的患者，带着一组全新而复杂的问题。我们这里则是：好，就做这个。
其中的关键人物是阿尔伯特·班杜拉、阿尔伯特·埃利斯，以及阿伦·贝克。
是的。班杜拉和其他一些心理学家发起这场运动，后来还有阿伦·贝克，大家叫他蒂姆·贝克，他最近才去世，我想99岁。非同寻常。
不，不，我想他过了100岁。
也许100岁。对，也许100岁。
有他那么大年纪时说话的视频，依然非常出色，那么有智慧。
阿伦·贝克是位了不起的人物，因为他也是60年代最早考察精神疾病诊断、展示其不可靠性的人之一：要让精神科医生对到底出了什么问题达成一致，非常困难。
他原本是精神分析师，对吗？
他接受过精神分析训练，后来失望了。他的工作形成两条重要线索。第一，他是专业群体内部的人，却对同行说：‘你知道，我们并不擅长诊断，也许该在这方面下功夫。’
这一点对走向DSM-III非常重要。另一方面，他抛弃了治疗症状是浪费时间的观念，与已经走上这条路的心理学家合作，思考：‘如何开发技术，克服这些自我破坏式反应？怎样帮助人改善互动能力？’人际治疗更加关注：与他人的关系破裂，会损害情绪稳定；修复关系，有助恢复情绪稳定。这些方法逐渐发展。而美国人很特殊，世界上其他大多数地方都有我们所说的社会化医疗。
美国没有，所以我们习惯付费看病。我认为，美国人因此更愿意付钱找临床心理学家，他们处理一些日常生活问题，我本想说较轻的问题，但这些也常常令人十分痛苦。那是他们最成功的部分。比如我看CBT用于精神分裂症的文献，支持其有效的证据很弱。即使对较轻病症，证据也比我们，或者他们愿意宣称的，更模糊。
考克兰综述系统评估各种疾病治疗方法的证据强度，认为CBT的证据可信度，充其量只是低到中等。但我仍认为，一些患者确实得到帮助。对较轻抑郁，CBT似乎比药物更有效，而且没有药物的一些副作用。实际上，英国评判国民保健署应该支持哪些治疗、哪些具有充分证据的机构NICE，也得出了同样结论。
关于认知行为疗法，有一点可以说：它包含一些表面上很直观的东西，比如意识到并调整思维模式，留意那些让你陷入负面循环的诱因，以及改变基本行为和习惯，走向更健康的生活。因此，这种‘把生活理顺’的过程，直觉上会对一部分人有积极作用。但越深入、更严重的精神障碍领域，结论就越不确定。
是的，按我对文献的理解，这个说法准确。它不是万能药，但对一些患者似乎确实有很大改善。一个人对外界信号形成了不良反应方式，变成习惯，而我们知道习惯很难打破，这种解释有道理。需要做大量家庭作业和练习，尝试重塑与世界打交道的方式。它不适合每个人，也不是对每个人都有效，但对某个子群体，似乎有积极效果。
这就是整体局面。我们谈过一些黑暗历史，比如脑叶切除术；也有精神分析的谈话治疗观念，以及临床心理学一侧的认知行为疗法。随后，精神药理学开始兴起，挑战整个谈话治疗体系。你能谈谈精神药理学偶然诞生、进而挑战这一切的过程吗？
此前几乎没人设想过，可以用药物治疗精神疾病。19、20世纪的精神病院当然用药，但通常是为了控制患者，让他们安静下来。比如阿片类药物、各种催眠药，在患者极度激动时让他们入睡。有时也试过大麻，19世纪还试过酒精；考虑到今天迷幻药的复兴，这很有意思。但用药物真正针对底层问题的观念，是以如下方式偶然出现的。
制药业总体上主要在德国兴起，正如我说，19世纪末那里拥有最先进的医学。它源于化学工业，比如把煤焦油精炼为不同物质，阿司匹林就这样出现，还有很多其他药物。药企逐渐组织化，将自己与各种庸医药方区分开。战争极大加速了发展，又是二战，尤其因为我们发现了真正的灵丹妙药——青霉素，以及后来其他抗生素。
亚历山大·弗莱明在实验室培养皿中观察到细菌被杀死，这就是著名的青霉素发现。他后来成为诺贝尔奖共同得主，也从这个发现获得很多声望。真正开发青霉素治疗潜力的，是牛津的霍华德·弗洛里及其团队。弗洛里甚至把一些青霉素放在夹克里，飞越大西洋带到美国；而美国人解决了关键问题：弗洛里团队要花数周，才能制出足够治疗一只小鼠的青霉素，美国学会的则是大规模生产。这至关重要，因为显然对战争非常重要。
战后，它对平民同样重要，因为这是重大突破。药企因此壮大，开始研究可用于治疗的新物质。一家法国公司罗讷-普朗克发现一种化合物，实际上早在19世纪80年代就已在德国合成，是抗组胺药氯丙嗪。他们不知道能做什么，但战争期间其他抗组胺药有效，于是想：‘看看能不能为它找到市场。’需要记住，当时探索新药性质，像蛮荒西部一样，没有任何管制。
你可以随心所欲，把东西分发出去，说：‘试试，看有没有用？’罗讷-普朗克就是这样。他们认为它可能止吐，比如孩子容易晕车，就给止吐药。也可能治疗湿疹，让人别抓。有很多可能性。有人又说，也许能增强麻醉效果，也就是给了这种药，就可减少麻醉剂用量，或像催化剂一样，因为它容易让人困倦。你看Dramamine晕车药的说明书，其中一条警告就是：‘会令人嗜睡，不要驾驶。’
所以，为什么不交给一些外科医生，看看能否找到用途？真的就是这样。其中一个拿到药的人，是法国海军中尉亨利·拉博里。他尝试将其用作麻醉增效剂，也给一些等待手术的患者服用。通常，等手术会有点焦虑，但这些患者不再焦虑了。当时正是脑叶切除术时代，他写信给一位在巴黎精神病院工作的亲戚，说：‘它就像化学脑叶切除术。这些人不再在乎自己要做手术。’
而那被认为是好事，对吧？
当时‘脑叶切除术’还没像几年后那样变成难听的词。他的一位同事联系了在巴黎最大精神病院圣安娜医院工作的德莱和德尼克，说：‘这也许对你们的精神科患者有效，试试看。’他们试了；没效就加大剂量，再没效就继续加，果然患者不再闹事，不再砸家具，仍多少保持清醒，但活动更少，也平静得多。
所以早期，氯丙嗪在欧洲以Largactil，也就是‘强效药’之名销售，在美国叫Thorazine，被称为强安定药，因为具有这种安静作用。医院视之为福音，因为有助于控制患者，还没想到更多。这就是它被偶然发现的过程。它经由魁北克进入北美，那里有一位在新教医院工作的精神科医生海因茨·莱曼。当时魁北克由讲英语的精英统治，对法裔加拿大人压迫很重。但由于与法国的联系，他获得了一批这种药。
罗讷-普朗克不得不把权利卖给一家美国公司。当时美国医生不相信欧洲科学和欧洲医学，尤其不信欧洲医学。它先找的两家药企都说：‘不用，谢谢。看起来没什么意思，市场大概不大。’后来史克必成买下权利，两年之内，就有200万人服用，给公司带来巨额收益。这并非偶然，因为他们派出最好的销售人员推销，并发现医院精神科医生大多没兴趣，他们还没形成化学治愈或化学治疗的观念。
所以，是公司先意识到这一点？
公司意识到了，把它推销给政客，去州议会，播放激动患者变得平静的活动影像。
所以，这已经是大型药企的运作机制了？
是的，大型制药业开始形成。它把史克必成从小公司变成大公司。成功之后，人们发现氯丙嗪分子很容易修改，于是仿制变体药物出现。美国是1954年出现这种情况；次年，也就是1955年，所谓弱安定药被发明并推向市场。
就是Miltown。
是的，Miltown。50年代中期第一位重要电视明星米尔顿·伯利大力推广它，自称‘Miltown叔叔’，在节目上大量宣传。
所以，主要是镇静之类的效果？
它们主要是肌肉松弛剂之类。后来60年代，又有安定和利眠宁上市，补充或取代第一代药物。所以有强安定药、弱安定药。而你猜怎么着？弗洛伊德学派真的不想碰这些药。
对，当然。
医院精神科医生一旦意识到Thorazine及类似药物的用途，就开始大量使用，这非常重要。到了60年代初，名称改变了：不再叫强安定药，而叫抗精神病药。这暗示，它们实际上针对底层的精神病性问题。
有证据证明这一点吗？
它们确实在重要方面改变精神病性状态，有些方面有益，有些方面则无法触及。它们减少激动、妄想和幻觉，也就是精神科医生所称精神分裂症的阳性症状。并非对每个患者有效，但对相当一部分人有帮助，这非常重要。
为什么叫阳性？
阳性症状意味着一些现象被激活，比如幻觉、妄想。这些变化通常可见，因为有人妄想或产生幻觉，你很快就知道。阴性症状则包括冷漠、失去与人互动能力、语言贫乏、缺乏主动性。这些全都具有毁灭性。
我要清楚说明，心理学家所说精神分裂症的阳性和阴性影响，都具有毁灭性，都是负面的。
是的，是的，我认为没错。
这里的负面，是日常用语的意思。
这种用词很奇怪，但用了很久，已经根深蒂固。抗精神病药如果有效，主要作用于阳性症状：要么将它们减弱，使你仍有些幻觉、仍有妄想，但程度轻得多，也多少安静下来，外在表现不那么紊乱。但对阴性症状，帮助不大，甚至没有。而且，药物对有些人有效，对另一些人无效；相当多精神病性患者对药物不反应，正如相当多抑郁患者对抗抑郁药不反应。
此外，起初大家对药物满怀热情，忽略了严重副作用，或者许多人认为副作用是治疗必不可少的部分，只能忍受。所谓糟糕副作用指什么？其中之一，是无法消除的坐立不安：不断活动、走动，永远静不下来。和这样的人待在一起，很快就难以忍受；无法控制的人自己也常常难以忍受。其他患者则出现帕金森病症状。
帕金森病是一种可怕疾病，不幸每年影响相当多人。我们可以通过左旋多巴延缓其影响，但最终药效会减弱，而且遗憾的是没有治愈方法。此外，也许最糟的是迟发性运动障碍。‘迟发’因为不是立刻发生，而是较晚出现；‘运动障碍’指身体，尤其面部肌肉，出现不受控制的抽动。舌头会伸出来，会发出怪声、抽搐、走路踉跄。如果这样的人沿街朝你走来，你会觉得这是精神疾病患者，然后走到街对面。
是的，他们可能确实有精神疾病，但你看到的是所服药物造成的医源性影响。这一问题被忽视了大约20年。马里兰精神科医生乔治·克兰在《科学》发表文章，说：‘我们这个专业一直忽视这一可怕问题。’药物确实有益，但也造成大量伤害，必须更多关注。又过了几年，到80年代，美国精神医学学会对此已经非常担忧。药企也有些担心，但没有明显解决办法，直到80年代末发生了一件事。
1957年，人们开发Thorazine的模仿药时，一家小公司研发了氯氮平，后来被大公司收购，并在欧洲上市。它从未进入美国，原因有两个。第一，它不太导致迟发性运动障碍，而当时很多专业人士认为，如果没有那些症状，就没有真正针对问题。很古怪，对吧？
第二，它使相当一部分患者的白细胞遭到破坏，导致死亡。这不是好结果。因此，它很快退市，也从未进入大西洋这一边。然而，随着迟发性运动障碍问题日益突出，人们尝试重新启用氯氮平。结果发现，它对难治病例往往效果更好，也就是对其他抗精神病药没有反应的病例。它可以重新使用，但代价是每周验血，因为必须非常谨慎，一旦白细胞计数开始下降，就得停药。
所以，它在80年代末进入市场，很快其他药企试图寻找其他化合物，实际上化学结构并不相关，但这不是重点。整类药物被称为第二代抗精神病药。
所以，有氯氮平、维思通——
是的，诸如此类。
再普乐。
再普乐，以及其他药。
再普乐。
是的，有好几种。由于化学结构实际上差异很大，尽管公众和专业人士把它们归为一类，它们的副作用谱往往不同，作用方式略有差别，疗效程度我认为也不同。
当然，当时，甚至今天，都还没有真正的科学，能告诉你当一个人来求诊时，究竟该按什么流程判断给哪种药。
对。到了2005年，大多数——我应该说，药物革命之后，研究越来越由药企资助，它们拥有并控制数据，只公布自己选择的、对自己有利的部分，不利的就不公布。
而且大力营销。
哦，是的，大力营销。要获得FDA对疗效和安全性的批准，需要两项试验。可能做了15项，其中13项失败，但只要两项成功，就够了，那就是要求，就是金标准。因此，2005年，美国国家心理健康研究所资助了一项非业界主导的药物研究，想考察：第一代药物专利已过期，很便宜；第二代有专利，相当贵，有时贵十倍。于是开展了CATIE研究，发表在《新英格兰医学杂志》。有两项有意思的发现。
研究选一种第一代抗精神病药，也就是很早的药，再加四种较新的药。
然后问几个问题：新药比老药更有效吗？没有。嗯。患者愿意耐受这些药吗？我认为，当时对此报道太少。视具体药物而定，67%到82%的患者退出试验，要么药不起作用，要么无法忍受副作用。这告诉你，已经是我们最好的药了，却仍有真正复杂的问题。再深入看，它们有糟糕的副作用吗？迟发性运动障碍稍少了，但又出现全新一组副作用。多数情况下，服药会明显增重，10磅、20、30、40，甚至50磅。这会导致什么？
导致代谢综合征、糖尿病、心脏问题。考察这些时必须说明，医学里没有免费的午餐。吃阿司匹林可能引起胃出血，有时严重到危及生命，尽管多数时候没事。每一种上市药物都有我们想要的主要作用，也有副作用；对大多数人可能很轻，但对一些人可能更糟。因此，必须作成本收益分析。你得到一些精神症状缓解，却也承担其他可能发生、也可能不发生的危险，而一开始，我们不知道你会落在哪里。
我们不知道，只能试错。
你的意思是，每一个来到这里的人，都不知道自己位于分布的什么位置？
对。目前也没有生物标志物能告诉我们。我在精神疾病遗传学这个行业——如果这个词合适的话，就是那个研究领域——的一两位朋友说：‘我们在寻找精神疾病遗传根源方面做得不够好，但也许能学会区分谁会对药物反应良好，谁不该用药，因为不会反应。’这是一个未来承诺，不是现在真能做到的事。
只是说，希望能做到；我也希望他们做到，但不能对此抱有极大信心。也许会实现，也许会出现别的机制，让我们看清谁有反应、谁没有，谁用这些药后会承受最严重副作用。副作用确实各不相同，尽管我描述的许多是这一类药物共有的。
有时副作用也很难描述，因为谈的是人的心灵。是啊，是啊。不像出血、腹泻，或者——
嗯，是的。
体重增加，这容易描述；但对人格的影响呢？
对，这难得多。你知道，一些退出治疗的患者，是因为发现精神生活的丰富性完全消失，不愿忍受；他们宁可忍受一些幻觉。这很难处理。
还有SSRIs这幅图景，同一时期出现的百忧解、左洛复、帕罗西汀。是的，帕罗西汀，诸如此类。它们是第二代抗抑郁药。嗯，这又是复杂故事，也是偶然发现。50年代，人们治疗晚期结核病患者，这是一种非常痛苦、也会致命的疾病。结核病非常严重，咳得像要把肺咳出来，情绪极度低落。现在有了两种新药，比如异丙烟肼，也许可以治病。给那些抑郁的结核患者用药后，他们开始开心、跳舞，情绪改变。好极了！我们也许有了能转用来治疗抑郁的东西。然而，大约1960年，药企认为抑郁市场很小，因为它们谈的——
——是那种让人住进精神病院的忧郁性、精神病性抑郁。这个群体并非微不足道，却也不庞大。所以，要到更晚，情况才开始改变。如今可以说，抑郁是精神医学的普通感冒，非常普遍，大概是精神科医生最常作出的诊断。一部分原因是更深入地理解人的心灵，很大一部分恐怕也是药企说服了世界。
是的，它在变化。比如酝酿DSM-5时，曾激烈争论，哀伤、丧亲是否算精神障碍，是否算一种抑郁。如果失去父母，甚至更糟，失去孩子，那是非常……怎么说，非常令人痛苦的。是的。一些精神科医生说算，一些说不算。但这体现了精神医学中反复发生的一种现象，我称为‘诊断扩张’，这个词其实由澳大利亚人尼克·哈斯拉姆提出，不过此前我就描述过这一现象。起初是一个核心：明确偏离常态，严重到文化中任何有正常判断力的人都知道出了问题。
但随后你开始说，核心周围还有一圈半影地带，那些人也有困扰，可能没严重到让你直接识别出来，却确实在发生。这种情况一再出现。自闭症儿童的父母未必同意我接下来的话，但DSM-IV主编艾伦·弗朗西斯坚信，自闭症诊断数量大增，更多是因为他放宽了诊断标准，而不是实际病例增多。过去自闭症相当罕见，如今遗憾地成为非常广泛的现象。
我理解父母为何对此强烈反感，因为诊断是获得各种社会支持、教育支持等资源的钥匙，而他们正在照顾一个极其难以应对的孩子。但最严重的自闭症——患者失去说话能力，往往也失去与他人互动的能力——与其他仍然严重、却较轻的病例之间，确实有区别。诊断扩张不仅由精神医学帝国主义，也就是想扩大地盘、增加患者驱动，也由患者和公众驱动，他们常常反对缩回诊断范围。因此，家属组成了像NAMI这样的组织，但这些人并不是精神疾病患者。
他们是患者家属，而家属与患者的视角和利益并不相同，这一点很容易被忘记。
§03完整文稿 3
你谈到的一点是——那句引文用了‘疯狂’这个词——无论疯狂还是精神健康病症，对遭受它的人来说，都是极其孤独的经历；而对周围的人来说，却是非常社会性的经历。
是的，是的。这实际上是我引用朋友、同为精神医学史学家的迈克尔·麦克唐纳的话的转述：对受苦者而言，它是最孤独的痛苦；对周围的人而言，它又是最具有社会性的疾病。许多方面都能强烈体现这一点。因此，我认为，有大量人以不同方式承受各种精神紊乱，但影响不限于本人，而是扩展到周围每个人，这非常强烈。
第一代抗抑郁药实际上有两类：行内所谓的单胺氧化酶抑制剂，简称MAOI，以及三环类，之所以叫三环，是因为分子中某种元素构成第三个环。正如我说，市场有限，也有并发问题：很容易过量服药死亡。因此，给抑郁患者一堆吃多了会致命的药，很棘手。它们还可能通过另一种方式致命：某些食物，比如奶酪、腌制肉类，与药物结合，会严重威胁健康，甚至致命。
80年代末，药企发现了新一类抗抑郁药，没有那些副作用。我们会看到，它们有其他副作用，但不是那些。最著名的是百忧解，属于SSRIs。再次原谅我用缩写，它指选择性血清素再摄取抑制剂。血清素，也叫5-羟色胺，是身体制造的物质，实际上在消化系统中制造，在体内发挥多种作用，也是脑中的神经递质之一。这些药通过减慢脑内血清素再摄取起作用，被药企宣传为抑郁的解决办法。
宣传说，你抑郁是因为脑内血清素不足，这些药能解决。比如阿尔·戈尔的前妻蒂珀·戈尔，像许多政治人物的妻子一样抑郁，原因我完全理解，至少部分理解。她去看精神科医生，得到的药之一就是这个。后来，她成为SSRIs的重要公开倡导者之一，这类药至今仍是处方量最大的抗抑郁药。
它们有效吗？副作用是什么？
这里就进入了容易引起争议的地带。每次对这些抗抑郁药做对照研究，它们都以统计学显著的差距优于安慰剂，但未必具有临床意义上的显著差距。所以看药物广告要小心：某药‘显著改善’某项指标，是临床显著，还是统计显著？测量抑郁改善时，我们往往使用各种评分量表。如果在一种主要的60分量表上提高一两分，就可能足以显示统计学显著。药看起来比安慰剂略好，却未必真正明显影响生活质量。
对多数患者，抗抑郁药仅略优于安慰剂，而很大部分作用来自安慰剂效应。它们也带来很难受的副作用。很多人形容它们是让人麻木的药，它们——
……把一切变得平淡，让你无法体验我们通常视为人生一部分的高潮低谷。麻木也扩展到身体其他部分，尤其很多患者发现性欲完全消失：男性无法勃起，女性无法达到高潮，性生活没了，有时停药后也不恢复。下一层问题是，对一些人来说，停药简直像活地狱。他们出现比之前更严重的抑郁、可怕的感觉，仿佛大脑在放电，有什么不对劲。
于是，许多患者发现自己长期被困在药物上，而我们不知道会有什么后果。情况非常复杂，因此我认为，英国NICE等机构才会说：‘先用CBT，不要先用药。’不过，公平地说，我想我们发现——最近《柳叶刀》有项研究在这一点上很有启发——抗精神病药和抗抑郁药都类似：一群人反应不错，副作用可忍受，甚至没有副作用，这很好；另一群人，相当大的一群，对抑郁患者而言，是40%或更高，没有反应。
药物对他们没起作用，却让他们承担风险。中间还有一群人，有一些改善，也有副作用，这就需要所谓成本收益分析，非常困难。问题是，一开始你不知道自己属于哪群，医生也不知道。更重要的是，药物革命把诊断和开药从精神科独有的范围中转移出去，许多药，尤其抗抑郁药，是由初级保健医生，而不是精神科医生开出的。
让我们拉远看。我们说过，确实存在危机。但从个人角度，如果患精神病性障碍或抑郁，该怎么办？什么有效？未来十年、二十年，希望在哪里？
可能仍需要试药，因为痛苦非常强烈。但你需要了解情况，也需要一位非常仔细监测的临床医生。更广泛而言，精神医学研究需要拓宽。我们把所有钱都花在药物、神经科学和遗传学上，但还有其他事能更直接改善家属和患者生活。因此，需要花时间研究精神疾病的心理社会维度，让精神科医生能在这些领域建立事业。学术精神科医生的问题之一，是整个未来取决于拿到研究经费；但没有经费让你研究：是否有更好的办法应对无家可归问题？
是否有更好的方法，减轻家属面对一个产生幻觉的家庭成员时的困难？我认为，这类事情会有帮助。
那谈话治疗呢，包括CBT，也就是认知行为疗法，以及精神分析？我们讲到精神分析时，社会似乎已经把它抛在身后。
我认为，它如今成了小众产品。只有非常富有的人负担得起，一些人确实使用，也有人声称对自己有帮助。
你觉得它有未来吗？我想再加一点。
是的。
谨慎地说，随着人工智能系统出现并迅速改善，它们能够与个人交流，了解很多关于他们的信息，谈论最深的秘密，有些你甚至连告诉治疗师都会觉得不自在。这就开始进入弗洛伊德、荣格及精神分析的领域。
是的。而且新冠疫情造成隔离，人们不能直接去见治疗师时，我们确实看到某些远程方式兴起。按你描述，有些部分也许真能机械化。精神科医生拓宽视野非常重要，有些已经这样做。我认为，针对重度精神疾病的公共政策一团糟，但对修复它，我很悲观，因为需要大笔资金。如果能治愈人们，把他们从过去所谓消耗税款的人变成纳税人，就会有动力。但诚实的回答是，目前还做不到，因此面临两难。
我认为，应尽可能通过社会支持帮助人。社会互动对精神健康极为重要，缺乏互动、孤独、隔绝，会伤害人。因此，设法提供这种支持，让常常缺乏自主感的人获得一些能动性，会很有帮助。我希望有人取得突破，研发更好的药，因为与一些人不同，如果主要精神疾病完全没有生物学成分，我会非常惊讶。
我不认为那会是全部解释，但会是重要部分。因此，主要药企已经放弃这一领域的研究；虽然它们在很多方面行为恶劣，但药物确实有过一些积极效果。最有钱的人却不研究如何开发更好治疗，用一个词形容，就是令人沮丧。这不是我们想看到的。
所以，前进道路是结合多种方式：继续药物研究，但从患者角度，对用药极其谨慎；谈话治疗，无论CBT还是精神分析，继续研究探索；还有心理社会部分，包括家庭、周围的人、减少孤独，从文化社会和公共政策角度，研究如何增加患者拥有的社会联系，把所有这些结合起来？
是的，还要为那些极难建立这些联系，或已经失去建立联系能力的人，找到突破口。
如果拉远视角，回望这段丰富的人类历史，我们确实看到了黑暗，但我认为，也有非常多的人真心想帮助受苦者。回看人们努力寻找帮助受苦者的方法的历史，什么让你对未来抱有希望？对于精神医学的未来，我们真正能够帮助受苦者的希望在哪里？
我认为，这个专业中有许多非常善意的人，每天面对面见证痛苦。我愿意相信，他们中会有人推动事情前进。事实上，我们确实已经推动了进步。我们往往谈很多过去极不光彩的方面，以及当下治疗手段的一些缺点。但也要看到，有时那些极有动力的人确实做过很好的事情，帮助患有这些病症的人。我认为，未来有希望看到比以往更多这样的事情。
某种意义上，这需要整个专业转变心态，朝更有关怀、较少技术官僚式思维的方向发展，减少对简单给药的依赖。药物可以帮助，但显然无法解决全部问题。我们需要一个认识并回应人们痛苦的体系，寻找方法，即使无法彻底消除痛苦，也能以患者真正感觉有帮助的方式加以缓解。这是一个非常困难的领域。
它触及我们作为人类最深刻的一些层面。我认为，无论问题多难，都非常重要的一点是不要犬儒，不要放弃希望，不要否认进步的可能，因为这种可能始终存在，也确实发生过。我希望，在未来岁月里，进步会越来越快。
如果你正听着这些话，而你此刻的人生正在经历痛苦，请知道，我们与你同在，我们一起面对。坚强些，确实有希望。这是一个人对另一个人说的话：我爱你，兄弟，姐妹。如果你在听，请坚强。安德鲁，谢谢你所做的非凡历史研究，谢谢你提高人们的认识，走进一个艰难主题，努力寻找其中的智慧和洞见。也谢谢今天这场精彩的谈话。
莱克斯，谢谢邀请。我感觉，你为从各个方向追问我做了非常充分的准备。显然，你下了很大功夫，为谈话建立恰当框架。除了我们不可避免要谈的一些黑暗，我也希望人们能从这场对话中得到积极的东西。
感谢收听我与安德鲁·斯卡尔的对话。想支持本播客，请查看简介中的赞助商；那里也有联系我、提问、反馈等链接。最后，让我以弗里德里希·尼采的一句话结束：‘活着就是受苦，生存就是在苦难中寻找意义。’感谢收听，希望下次再见。