精神病学的绝望疗法：Lex Fridman #502 与 Andrew Scull 精读

Lex Fridman 在开场时把 Andrew Scull 介绍为一位历史学家：他花了几十年研究社会如何理解「疯狂」、精神病学如何取得权威，以及这种权威有多少次是在盲目自信中被行使的。Scull 自己对这一学科的界定刻意保持朴素：精神科处理的是人的心智与情绪，而它的病人是那些对世界习以为常的理解方式已经崩塌的人——情绪生活陷入混乱的人，与他人关系严重受损的人，以及看见、听见别人看不见也听不见的东西的人。

他对过去七十五年的评价是审慎的，而非全盘否定。他说，进步确实存在，其中一部分仅限于较轻的痛苦形式；1950 年代初现代精神药理学的到来，对某些病人而言是真正的进步。但这次进步是偶然发生的——没有人规划过它——而且很容易被夸大。用他的说法，今天拥有的是症状缓解，而不是治愈。

「我们手上可用的是对症治疗，不是治愈。我们接下来要谈的这些病症，没有一种拥有属于精神科的青霉素。」

Scull 把这一局限与另一个更令人不适的局限并列：治疗本身会制造问题。他使用「医源性」（iatrogenic）一词，并以创伤后应激障碍的以创伤为焦点的治疗为例——直面引发痛苦的创伤，对一部分病人有帮助，对另一部分人却使情况更糟。同样的不确定性支配着两大类药物。抗精神病药与抗抑郁药最多只是部分有效，对相当一部分病人无效，而精神科医生无法预先判断谁会反应良好、谁会反应糟糕，也无法判断对哪些病人而言，疗效与副作用恰好处于微妙的平衡之中。

Scull 把当代诊断的基石定在 1980 年与 DSM-III，并解释了它为何被建造出来。精神科医生彼此无法就是病人出了什么问题达成一致。这种尴尬先出现在专业文献里，随后通过 David Rosenhan 的《On Being Sane in Insane Places》公开化——Scull 称其为科学造假：假病人被收治入院，几乎全被贴上精神分裂症的标签。Robert Spitzer 领导的 DSM-III 工作组以勾选清单的方式回应：症状的数量决定诊断。

这套体系之所以扩散，是因为它同时服务了多个群体：为这些新类别开发药物的制药公司；获得了稳定决策依据的保险公司；以及渴望在茫然处境中得到某种确定性的家庭。Scull 的反对意见不是说这些类别毫无用处，而是说它们仅由症状拼装而成——就像十八世纪的医生诊断水肿或发烧，而那些标签后来被证明涵盖了若干完全不同的状况。

他区分了可靠性与效度：两位临床医生面对同样的事实可以得出同样的结论，而这个结论仍可能并不对应任何作为其基础的具体疾病。每一次修订都让可诊断的障碍数量增加，有些类别已难以被视为疾病，而更像社会建构。后果不止于命名。如果研究把精神分裂症或重度抑郁当作单一实体，而标签之下捆扎着彼此不同的过程，那么研究就瞄准了错误的目标。

DSM-5 原本想通过把诊断建立在病理而非症状之上来解决这个问题，借助已解码的基因组、PCR 技术以及对神经传递日益增长的理解。到 2008 年前后，这一尝试宣告失败，手册保留了 1980 年的做法。失败演变成公开争执：先后主持过不同版本修订的 Robert Spitzer 与 Allen Frances 批评其流程，美国国家精神卫生研究所的 Thomas Insel 与 Steven Hyman 则把定稿斥为不科学、无用。Scull 认为这按定义就是一场危机——当一个领域的诊断手册被它自己最顶尖的人物否定，问题就是结构性的。

这条谱系可以追溯到 Emil Kraepelin：他通过对精神病收容机构数千份病历的归纳，区分出两幅宽阔的临床图景——早发性痴呆（dementia praecox），一条单向下行的路；以及躁郁症，一种会缓解、有时完全消失的疾病。Eugen Bleuler 把前者改名为精神分裂症——而且，Scull 强调，Bleuler 说的是「诸种精神分裂症」，因为他怀疑有一组多样的状况被塞进了同一个标签。Scull 认为这是重要却常被遗失的洞见。

其核心特征是脱离我们其他人视为现实的东西：听见声音，看见幻象，相信有人在密谋，相信电视正在直接对自己说话。情绪生活变得平坦，语言能力退化，与他人建立联系的能力要么消失，要么被卷入妄想的网中。Scull 将此与更古老的「忧郁症」（melancholia）范畴对照——希腊人与罗马人已识别它，他将其视为带有精神病性特征的抑郁。相比之下，重度抑郁已成为一个无所不包的类别，既吸收轻度痛苦，也吸收古人所描述的那种深度退缩。

他还指出一个仍在塑造讨论的用词事故。十九世纪时，神经症（neurosis）指根植于大脑的东西，精神病（psychosis）指源自心灵（psyche）的东西；两个词在十九世纪后期对调了位置，于是今天的词汇在词源上恰好相反。在严重类别之外，还坐落着恐惧症与癔症——这些状况带来真实的痛苦，也曾在种族与性别的界线上被使用和滥用，Scull 承认这一点，并不加以软化。