改善男性与女性的性健康及泌尿健康 | Rena Malik 医生

Andrew Huberman: 欢迎收听 Huberman Lab 播客，我们在这里探讨科学，以及适用于日常生活的、以科学为依据的工具。

[音乐播放中]

我是 Andrew Huberman，斯坦福大学医学院（Stanford School of Medicine）神经生物学与眼科学教授。

今天的嘉宾是 Rena Malik 医生。Rena Malik 医生是经专科认证的泌尿外科医师及盆腔外科医师，在男性与女性的泌尿健康、盆底肌健康及性健康方面均为专家。在本期节目中，Malik 医生将回答关于泌尿、盆腔及性健康最常被问及的问题，例如如何避免发生 UTIs（尿路感染，urinary tract infections）。我们也将讨论盆底肌的解剖与功能，以及如何据此纠正过度紧张或过度松弛的盆底肌。这是一个多数人并未意识到的关键区别。许多人都听说过需要所谓「强化」盆底肌，但事实上，许多人需要做的恰恰相反：他们需要学会放松盆底肌，才能获得正常的泌尿与性功能。

因此今天您会了解到这些内容。您还将了解与勃起功能、阴道润滑、性高潮等相关的性健康知识。我们会非常仔细地区分心理性欲望与发生于生殖器本身的唤起反应之间的差异。Malik 医生还指出了关于性功能障碍的若干重要误解。例如，许多人认为激素是性功能障碍的原因，但实际上，激素失调仅占性功能障碍病因中很小的比例。而盆底肌及血流相关的问题，却可解释男性和女性中大量性功能障碍病例。

我可以向您保证，今天的讨论将阐明许多新的知识领域，以及我推测多数人未曾听闻的许多新工具与新方案。我们会谈到膀胱功能、前列腺功能及斯基恩腺（Skene's glands）的神经、血管（即血流相关）与肌肉层面；会谈到阴道健康以及阴茎健康；也会结合生命周期的不同阶段来讨论这些内容。这是一场涉及面广、深入且实用的对话，我确信每位听众都能从中获得重要收获。现在，在继续之前，我必须说明，本期节目内容涉及性。我们会非常直接地讨论不同类型的性行为，并且是从临床医生与生物学家的立场出发来谈论。因此，这是一场医学／科学层面的讨论。

尽管如此，我们无法知晓本播客在何处播放、有哪些人在收听。我认为，今天的讨论中确有某些主题不适合年幼儿童。多小算年幼？这当然不应由我们来判定。我们认识到，不同的父母与不同的家庭才应是决定其子女接触或不接触何种信息的裁量者。因此我的建议是：若您对本期节目内容是否适合家中某位成员收听存有任何顾虑，请先自行收听本播客，或至少查看我们标注了具体话题的时间戳，再据此作出决定。

我还应当提到，Malik 医生不仅仍是一位活跃的临床医生，每日在南加州的诊所接诊患者，我们已在节目说明字幕中附上该诊所的链接。她还在泌尿学、盆腔健康与性健康领域撰写了数十篇高质量的同行评议论文，我们同样在节目说明字幕中附上了该文献目录的链接。她也是一位出色的公众科普者，在其 YouTube 频道上提供关于男女性健康、盆底肌健康及泌尿学的零成本内容。同样，我们已在本期节目的节目说明字幕中附上 Malik 医生 YouTube 频道的链接。

在开始之前，我想强调，本播客与我在斯坦福大学的教学及研究职务是相互独立的。不过，它属于我向公众提供零成本的科学及科学相关工具信息这一心愿与努力的一部分。本着这一宗旨，我要感谢本期播客的赞助商。

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我们始终致力于让 Huberman Lab 播客做得更好，为此需要您的帮助。在接下来的一个月里，我们将开展一项调查。该调查的目的是依据您的反馈来改进 Huberman Lab 播客。我们编制了一份简短问卷，以了解您喜爱本播客的哪些方面——希望您至少喜欢几处，或许只有一处也好——以及您认为哪些方面可以改进，或者您认为 Huberman Lab 播客有许多可改进之处。简言之，我们所请求的，就是获得您的反馈，以便改进 Huberman Lab 播客的任何及全部方面。问卷耗时不长，且每一份答复都会被审阅。作为完成问卷的答谢，我们将赠送 Huberman Lab Premium 频道的 2 个月免费资格。若您已是 Huberman Lab Premium 频道会员，请不必担心，您填写本问卷将额外获得 2 个月免费时长。问卷链接可见于本期播客的节目说明以及我们的网站 hubermanlab.com。因此，恳请您抽出几分钟填写问卷，帮助我们在 Huberman Lab 播客持续为您带来尽可能优质的内容。一如既往，感谢您对科学的兴趣。下面进入我与 Rena Malik 医生的对话。

Rena Malik 医生，欢迎。

Dr. Rena Malik: 谢谢，非常感谢。很荣幸来到这里。

Andrew Huberman: 很高兴请您来。我是您内容的忠实拥趸。我发现，您能够就性健康、泌尿学、盆底肌、性欲以及诸多人们极为关切、却通常不知从何处获取高质量信息的主题，传递至关重要的知识；而向您求取这些信息，意味着他们将获得最高质量的信息。我由衷相信这一点，因为正如今天各位即将听到的，我们将进行一场非常坦率的讨论，但它确实立足于关于性健康及相关主题的科学和医学。这些主题，人们通常只是略有所闻——也许在学校学一点，也许在家里、从朋友处，往往是偶然听来，而非通过直接的探究式对话，或来自网络、色情内容。至少就我成长过程中的经历而言，当时关于性健康、生殖健康等等的教育，更多是围绕对 STIs（性传播感染）等事物的恐惧、对意外妊娠的恐惧；当然，所有这些对人们而言都极为重要，需要学习，但关于性健康中「健康」的那一面，却讲得远远不够。对吧？

Dr. Rena Malik: 是的，完全如此。

Andrew Huberman: 因此，这是一场尤为重要的对话。我也认为它有一个我们应当开宗明义就予以承认的背景：由于这些信息取自多种来源，并且不妨说，外界存在着与不同行为之道德评判相关的影响，因而可能产生羞耻、误解与隐秘，并进一步导致错误信息。所以我相信，今天您能为我们厘清这些问题，而我们会避开那些纷争。最后我想说的是，由于届时肯定会出现若干术语，我想有些人在日常话语中并不习惯听到，我现在就先把它们摆出来：阴茎、阴道、肛门、前列腺，还有什么呢？我们会谈到性欲，会谈到性交、口交、肛交，所有这些我们都会谈。所以我只想先把这些说明，以减弱由此产生的震惊反应。

Dr. Rena Malik: 我很喜欢。这些我们都得谈。

Andrew Huberman: 很好。作为开场，为筹备本期节目，我在社交媒体上征集了提问，收到了数千个问题，但问题之间大量重复。所以首先我想谈盆底肌，因为男性和女性都有盆底肌。据我理解，它包含肌肉成分、神经肌肉成分以及血流成分。什么是健康的盆底肌？健康的盆底肌起什么作用？随后我们可以谈谈不健康的盆底肌所引发的一些健康问题，以及改善不健康盆底肌的一些方法。

Dr. Rena Malik: 确实。简单地说，盆底肌基本上是一组与骨骼相连、呈碗状、承托您全部器官的肌肉。也就是说，在您的骨盆内存在着这些肌肉，其功能本质上是多方面的：它有助于排尿、排便与性功能，也有助于维持姿势。因此，拥有强壮而健康的盆底肌，可能意味着您排尿正常、排便正常、性生活良好，并且也不会出现背痛之类的疾患，或与这些功能及器官相关的问题。所以盆底肌在诸多不同方面都极为重要；作为泌尿外科医师，我们经常处理它，因为它对我们所照护的这些功能而言不可或缺。而当盆底肌不健康时，其表现因人而异。虽然人们常在女性身上听到这一话题，但男性同样会受到盆底肌功能障碍或盆底肌问题的困扰。

所以，大体上说，盆底肌功能障碍常发生于这样的情形：好比您去健身房反复做某种练习却不休息，那块肌肉就会变得收缩而缩短。非常类似地，若盆底肌过度劳损，它可能一直处于收缩、缩短而紧张的状态，而您可能并未察觉。它可能只是压力、焦虑、过度使用或姿势问题等因素作用的结果，这类因素都可能影响您的盆底肌。而这会引发一些问题。先从排尿说起：您可能出现尿急、尿频，即不得不频繁如厕，或突然产生无法延迟的强烈尿意，有时甚至出现漏尿。在某些情况下，由于盆底肌过于紧张，反而会使排尿困难。

Andrew Huberman: 或者也许是无法完全排空膀胱。

Dr. Rena Malik: 没错。

Andrew Huberman: 比如说，您去排尿，然后回到办公桌前，或者五分钟后又得再去排尿。

Dr. Rena Malik: 正是。

Andrew Huberman: 诸如此类。

Dr. Rena Malik: 嗯，既可能是您没有完全排空，也可能是盆底肌过于紧张，以致刺激膀胱，让人感觉还有尿未排完。所以并不总是排空障碍，它可以以多种不同方式表现出来。至于性功能，若盆底肌非常紧张，您可能出现疼痛：性交痛、勃起时疼痛、射精时疼痛。有时可表现为多种不同类型的疼痛综合征。您会觉得，我身上同时出现了这么多不同的问题，而其实只是盆底肌功能障碍。就胃肠道（GI）功能而言，确实可能出现便秘，并且常常还会伴有背痛。

因此，当盆底肌过于紧张时，上述种种都可能发生。有时盆底肌也可能过于薄弱。这往往是因为——我们在女性中经常见到——分娩、生育子女所致。某些患有神经系统疾病的人，可能出现盆底肌薄弱，或患有结缔组织疾病，例如 Ehlers-Danlos 综合征。这类情况可导致盆底肌无力，继而引发——我临床上最常见到的是——尿失禁或漏尿，而这可能，您知道，在日后给人们带来问题。

Andrew Huberman: 谢谢您的说明。那么第一个问题：一个人如何判断自己的盆底肌是因该处肌肉过度收缩或慢性收缩而过于紧张，还是过于薄弱？进行这场对话的难点之一在于，如果我们谈的是腓肠肌或肱二头肌的收缩，我想每个人凭直觉都明白，因为他们见过肌肉缩短即为所谓「绷紧」，肌肉拉长即为放松。有没有一种方式，能让所有人都理解地描述盆底肌的缩短？会不会是——如我所说，今天我们都会直说——类似于收紧肛门，且与启动排便之前所做的动作方向相反；而放松，则有点像即将启动排便之前盆底肌放松的那种模式。

Dr. Rena Malik: 我想说，多数人无法识别它，因为它很难被察觉。它往往是渐进的，因而随着时间推移，会借由这些症状而变得明显。但除此之外，它确实很难识别，因为这不是一块我们曾被训练去感知的肌肉。对吧。比如，您听说过 Kegel 锻炼，人们谈论怎么做，但关于盆底肌，您所听到的也就仅此而已。所以您其实并不知道怎样以保护盆底肌的方式行事，甚至不知道如何判断它何时过紧、何时没有放松。这需要某种训练。因此，通常患者就诊时，首先要做的是检查，以判断盆底肌是否紧张：女性为盆腔检查，男性通常为直肠检查。

Andrew Huberman: 那项检查是怎么进行的？

Dr. Rena Malik: 本质上是对肌肉进行触诊，同时观察其功能。那么我们以……为例——

Andrew Huberman: 也就是 digital palpation（手指触诊）——这是个医学术语，因为手指称为 digits。我年纪够大，知道什么是经直肠前列腺指检，对吧。医师将手指经肛门伸入，触摸前列腺，以判断其是否肿大。而我一边说一边意识到，有时我们把医学、所谓「现代」医学想得极为先进。可这项操作基本上已经沿用了，怎么说呢，50 年、60 年，也许 100 年；就像过去针对青光眼、即眼压过高的老派做法，也只是由医师直接触摸眼球一样。所以，各位，对于认为医学已经大为演进的人，它在许多方面显然确实演进良多。但无论如何，前列腺检查正如我刚才所述。那么，从较为细致的层面说，男性的盆底肌检查与女性的盆底肌检查分别包含哪些内容？

Dr. Rena Malik: 好的。对女性而言，可经阴道触及盆底肌。您可以触及髂尾肌、耻尾肌、肛提肌，这些都是这一碗状结构内不同肌肉的名称。

Andrew Huberman: 这是指医师，用其手指来触及这些肌肉。

Dr. Rena Malik: 没错。您自己也可以这样做，可以把手指伸进去，但您没有「正常」的参照。对吧。所以您无法分辨正常的盆底肌摸起来是什么样，与紧张的、薄弱的相比又如何。而通过触诊可以评估其紧张度，也可以判断有无压痛；这些仅凭一般体格检查即可评估。此外还可以观察：我会说，收缩您的……把盆底肌向上、向内收紧。我可以观察他们是在收紧还是在向下用力，也就是说，动作是否协调。对吧。因为这是盆底肌正常使用所涉及的功能。有时您会发现他们动作失调。也可以评估该区域的感觉等等，这些可能是功能障碍的后果。

Andrew Huberman: 会不会存在左右侧别上的功能障碍？比如盆底肌向右侧上提，或向左侧上提？

Dr. Rena Malik: 当然会。所以通常您会去见盆底治疗师。我本人不是盆底治疗师，但做这项工作的正是他们，对吧？他们会长期与您配合，帮助盆底肌功能恢复正常。这就像带着教练去健身房，对吧？他们会切实地与您一起努力，让盆底肌正常运作。而其中的第一步，许多盆底治疗师会先调整您的骨骼对位以及坐、走的方式，以确保那些肌肉不会因被拉向不同方向而劳损。

Andrew Huberman: 那么，如果男性去医师处做盆底肌检查，显然很难把手指伸入尿道——但愿那个开口也太小了。那么他们是如何做盆底肌检查的？是在体外进行，还是经肛门进行？

Dr. Rena Malik: 其中一部分是经肛门进行。可经肛门触及肌肉，也可以触诊会阴区，感受该处的肌肉以及感觉。

Andrew Huberman: 好，会阴区。也就是从体表看，阴囊与肛门之间的区域？

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 好的。这么听来，如果人们想对自己的盆底肌是否健康获得高质量评估，就需要去看盆底专科医师。

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 也就是说，这未必是他们能凭直觉自行判断的事情。

Dr. Rena Malik: 那会很困难。我是说，网上确实能买到一些东西，比如可置入阴道的探头，能教您如何做 Kegel 锻炼并给出一些读数，但它们并非真正用于诊断。通常是这类人在用：比如说盆底肌薄弱，想自己在家尝试锻炼。所以没有任何东西能给您一个类似基线读数——这到底正常还是异常？

Andrew Huberman: 我们来谈谈 Kegel 锻炼。首先，Kegel 是谁？

Dr. Rena Malik: 他是一位妇科医师。坦白说，具体细节我记不全了，但大体上是他提出了 Kegel 锻炼，即一种强化盆底肌的训练。具体来说，我们向患者描述时会说——描述方式有几种——您要使用排尿时所用的肌肉，但试着中断尿流；不过您不会想在排尿时做这个动作，因为那可能造成功能障碍。您要先学会辨认这些肌肉，然后收紧这些肌肉，可以说是在各组之间放松。另一种常见的描述是向上、向内提收阴道；或对男性，有时会说那感觉像是不用手触碰、试图把阴茎从地面抬起来。对吧。这些大体是在借助——

Andrew Huberman: 这个描述很贴切。

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 嗯。

Dr. Rena Malik: 这些大体就是描述那些肌肉的方式。您可以收紧 5 秒、放松 5 秒，并重复进行。它和您做的任何运动一样，不要一上来就做 100 个，对吧？您应当……我告诉他们、告诉患者，先躺着做，这样您只专注于那些肌肉，不必兼顾姿势，也不做其他任何事。等躺着做熟练了，再坐起来做；等坐着做也熟练了，就可以站着做，并且从每次 10 到 15 个开始，比如先做一组。

Andrew Huberman: 10 到 15 次重复。好，那我们谈谈组数和次数。

Dr. Rena Malik: 是的，早晨 10 到 15 次，夜间 10 到 15 次，也许白天中间再加一次，但不要过量，因为和任何事一样，尤其在刚开始时，您确实可能做过头。而如果您做大量、大量的 Kegel 锻炼，盆底肌就会变得紧张而缩短，继而发生盆底肌功能障碍。所以理解这些机制非常重要；这也正是为什么很多人以为自己会做 Kegel 锻炼，其实并不会。因此我总是鼓励人们，若有时间和条件，去找盆底物理治疗师，让他们切实与您配合，确保您做得正确。

Andrew Huberman: 对那些确实需要的人，Kegel 锻炼有哪些获益？

Dr. Rena Malik: 好的。它们通常用于尿失禁，特别是压力性尿失禁，即腹内压升高时出现的漏尿，例如 Valsalva 动作，或咳嗽、打喷嚏、提举重物、在蹦床上跳跃。出于这些目的，我们用 Kegel 锻炼来强化盆底肌；对女性，也用于盆腔器官脱垂——当盆底肌薄弱时，会导致阴道内出现肉眼可见或可触及的膨出。对男性，我们常为接受过前列腺切除术、术后继而出现漏尿（也就是压力性尿失禁）的患者开具。如今许多人出于消遣而做 Kegel 锻炼，因为改善盆底肌肌肉系统可使性高潮时盆底肌收缩更强，从而带来更多愉悦感，所以有些人是为此而做。但同样，我要提醒人们不要过量，否则可能导致盆底肌更为紧张，而这并非我们希望达到的结果。

Andrew Huberman: 是的，我要强调这一提醒。多年前我听说了 Kegel 锻炼，当时心想，好吧，我试试，听起来全是好处，对吧？我听到的关于 Kegel 锻炼的都是好话，可它很快导致的结果是排尿疼痛。我当时想，这真奇怪，人人都说 Kegel 锻炼特别好。而当时看来，我能为自己的盆底肌做的最好的事，似乎就是不做 Kegel 锻炼。

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 稍后我们谈到前列腺时，我至少会讲讲我在前列腺方面的亲身经历。不过我想，从您所讲的内容中我归纳出的要点是：强化盆底肌固然很好——如果盆底肌薄弱；但若盆底肌本已强壮，再进一步强化则可能有害。

Dr. Rena Malik: 可能有害。若训练过度就可能有害，就像过度训练其他任何部位一样。所以，如果您确实想做 Kegel 锻炼，一旦出现您描述的任何症状（排尿疼痛），或我提到的那些情况（勃起疼痛、射精疼痛、疼痛、排空困难），只要有其中任何症状，就停下来，去就诊泌尿外科医师，让他们评估一下您的盆底肌。

Andrew Huberman: 什么是「反向 Kegel」？换句话说，如果有人判断自己盆底肌紧张，该如何学会放松盆底肌？

Dr. Rena Malik: 可以做的有很多类。对女性，可以对该区域进行按摩；可以使用阴道扩张器帮助肌肉放松；也可以使用含 Valium 或 baclofen 等药物（二者为肌肉松弛剂）的栓剂，这同样会有帮助。不过它们并非治疗手段，更像是权宜之计，但能缓解您正在出现的症状。此外，我认为最好的办法是与物理治疗师合作，因为他们能教您某些有助于对盆底肌进行下调训练的练习。例如，我常告诉患者的一种是 happy baby pose（快乐婴儿式），它确实能拉伸并延长盆底肌。因此，规律做这些练习有助于拉长盆底肌。

Andrew Huberman: 有一件事曾让我剧痛，而停止它是对我盆底肌最好的举动之一，就是不做任何双腿交叉的卷腹动作。我人生中有一段时间会去上瑜伽课，他们会让大家做卷腹。若我勤快些，一周里也总会零散做些腹部训练。但他们让我们双脚交叉，而那似乎导致了一些盆底肌不适，与我做 Kegel 锻炼时的经历相似。

Dr. Rena Malik: 嗯。

Andrew Huberman: 所以再说一次，对我而言，停做 Kegel 锻炼是我做过最正确的决定之一。我只做了很短一阵子，当时心想，好吧，这显然不适合我。我想这还引出另一点，请告诉我您是否同意：如果您在网上、在本播客或别处听说某件事，尝试之后，它似乎正把情况带向错误的方向，那么要么是您做错了，要么它可能并不适合您。

Dr. Rena Malik: 正是。

Andrew Huberman: 我觉得我们太常听到「这东西特别好」，于是人们一哄而上，结果反而加重了原有问题，或在原本没有问题的地方弄出了问题。不过，盆底肌神经肌肉连接的解剖或脉管系统方面，有没有什么能为我的这段经历提供依据？

Dr. Rena Malik: 有的。

Andrew Huberman: 也就是说，双腿交叉做卷腹，是否有可能在盆底肌造成不对称？我敢肯定这下要惹恼各地的瑜伽老师和卷腹爱好者了。不过，嘿，如果要在盆底肌和腹肌上多几分线条之间作取舍，您知道我这一票投给谁。

Dr. Rena Malik: 这里有几件事值得我们深入。其一是，人们在运动时往往没有正确呼吸，对吧。因此腹式呼吸（diaphragmatic breathing）非常重要，也就是使膈肌扩张的深吸气，而不是那种只停留在口腔和咽喉的浅呼吸。实际上，做任何运动时，教练都会告诉您：发力时呼气。对吧？这是有原因的，因为吸气时盆底肌放松，呼气时盆底肌收缩。

因此，这种收缩实际上会稳定盆底肌：无论运动使哪种腹内压升高——无论是深蹲、卷腹还是其他动作——您都在增高腹压，而盆底肌随即收缩以帮助稳定。人们在卷腹时往往屏住呼吸，对吧，没有做恰当的呼吸，这部分原因之一就在于此，这可能是其中一环。另一件在某些情形中会发生的事是：有神经和动脉穿行于盆底肌，尤其是阴部神经与阴部动脉。因此，当发生盆底肌功能障碍时，可导致盆底肌血流减少，从而影响性功能；也可能出现神经炎症，同样可引起疼痛。这些大致就是它们如何关联到一起的。

Andrew Huberman: 很高兴您提到血流。我认为，我们今天的整场讨论至少应当被置于一个涉及三方面因素的框架之中——至少在我们自己、以及听众和观众的心里应有此意识。每当我们谈到勃起功能或勃起功能障碍、盆底肌功能或盆底肌功能障碍、阴道润滑或润滑不足时，都需要考虑激素影响、血流相关影响以及神经影响，包括来自大脑的神经影响，例如唤起信号、或唤起缺失等等。所以我们不会把这些内容剖析得过分条分缕析，但我认为您刚才提到的引出了一点非常重要：有时为了做对肌肉有益的事，比如强化肌肉，反而会切断血流。

事实上，我收到的较常见问题之一——我还就此咨询过几位运动生理学家，他们证实——许多在健身房做大重量深蹲与硬拉的人，甚至只是在做哑铃弯举或其他练习时收紧盆底肌的人，尤其是似乎做大量腹部训练的人，都在提问中向我反映，他们出现了勃起功能障碍之类的问题，出现了阴道性交疼痛之类的问题；本质上，他们造成了某种在我看来像是该区域肌肉过度收缩的状态，从而妨碍了他们所期望的一切，这或是运动的副作用，或是直接效应。因为许多人运动是出于审美与健康原因，但如今似乎尤其集中在男性一侧……不过我们也会谈睾酮在女性一侧的作用。

许多男性举重是为了提高睾酮，并且出于显而易见的原因，也希望拥有健康的性功能。而此刻他们正在做的这件事，若方法正确，对提升睾酮非常有益；睾酮参与性欲、男性性反应，当然也参与女性性反应，可他们却在妨碍自己的勃起。于是您可以开始想见，外界大概有许多困惑、甚至可能相当苦恼的人：他们努力把每件事都做对，却在设置路障，某些情况下甚至让自己倒退。那么问题来了：一个人如何判断，比方说润滑不足、阴道性交疼痛、勃起硬度下降，或某种勃起功能障碍——无论具体是哪种，因为它可呈现不同形式，我们稍后会谈到——究竟是血流相关、激素相关，还是神经相关？而如果是神经相关，又如何判断是大脑缺乏适当信号、来自大脑的过度抑制或唤起缺失，还是阴茎或阴道神经支配方面的某种外周神经问题？

Dr. Rena Malik: 我想这里可深入的内容很多，但本质上，首先要非常具体地弄清到底发生了什么：您是否有唤起？是否有勃起？是否有自慰？诸如此类，这一系列问题都有助于我们沿相应路径排查。

Andrew Huberman: 抱歉打断一下，您说「唤起」时，为了本次讨论，我想确认我们要区分心理性唤起，即欲望。我想这里我们还得精确一些：是进行性交的唤起、产生欲望的唤起——我认为这类人们能够学会辨识——还是我们谈的是作为生殖器反应的唤起？

Dr. Rena Malik: 没错。欲望与唤起，这是一个非常重要的概念，二者并不总是同向而行。有时您会感受到唤起，也就是出现唤起的特征性征象：乳头勃起，若为女性则润滑增多。

Andrew Huberman: 唤起时男性和女性的乳头都会勃起吗？

Dr. Rena Malik: 我认为是的。

Andrew Huberman: 我想是的。

Dr. Rena Malik: 您也许会出现性红晕（sex flush），对吧？出现一些发红或温热感，那是身体对唤起的反应。有时可伴有勃起，有时并不伴有。没有勃起并不意味着您没有被唤起，它可能意味着其他情况，但那当然是其中一部分。再说欲望：您想发生性行为吗？当您想到伴侣、或任何您想与之亲昵的人时，是否真有去那样做的欲望？对吧？还是更多只是出于义务或其他原因？而且，欲望出现在唤起之后并无妨碍。尤其在某些女性中，我们看到她们可能一开始并没有欲望，但希望与伴侣亲密、亲近，于是先只是与对方亲近，随后唤起出现，接着「哦，对，我喜欢这样」，于是欲望随之而来；这是正常的，完全没问题。所以要大致把这一点辨析清楚。

而对男性，可以问：夜间是否有勃起？因为这能告诉我们该器官在夜间的功能，与白天相对照，而白天还掺杂心理性成分。对吧。当您在卧室里出现表现方面的问题时，确实容易对勃起思虑过度，这会形成恶性循环。对吧。于是下一次您压力极大，又出问题；性行为当下您心不在焉、未能专注此刻，脑子里想的是，哦天哪，我这次能表现好吗？我能表现好吗？然后它又一次不行，情况越来越糟，焦虑高到极点，而这实际上正是导致性功能障碍的原因。所以我认为，先识别这些问题很重要，之后再看血流方面。

很多时候，我们可以据此评估：您还有哪些其他合并症？是否存在正在持续、可能影响血流的其他问题？最常见的是高血压、糖尿病、心脏病，以及是否吸烟；所有这些都会影响生殖器的血流。因此这会把我们引向——

Andrew Huberman: 负面影响。

Dr. Rena Malik: 负面影响，负面影响。所以这会把我们指向更偏血管性的问题。激素问题对欲望非常重要；至于就勃起而言的性功能，勃起功能障碍中仅有 3% 与激素相关。

Andrew Huberman: 但那是指单纯的勃起功能。

Dr. Rena Malik: 没错。

Andrew Huberman: 而非欲望。

Dr. Rena Malik: 没错。无论男女，欲望主要受睾酮这一激素调控。事实上，很多人并不知道，女性体内的睾酮比其体内的雌激素还多。因此，出于多种原因，睾酮对男性和女性都非常重要。通过与患者进行这样的讨论，有助于大致判断治疗上应朝哪个方向、需要把重点放在哪里。有一些手段可用于评估血流：可对阴茎以及阴蒂做多普勒超声（Doppler ultrasound），以查看血流是否良好；可评估收缩期峰值流速（peak systolic velocity），用以判断是否存在动脉流入方面的问题，并对照舒张末期流速（end-diastolic velocity），用以判断是否存在静脉流出方面的问题。由此即可对这些方面作出评估。

也有一些可做的神经功能检查，但极少实施，因为多数情况下我们可通过临床主诉大致获知。而不幸的是，若存在神经问题，有时取决于其成因，有时可能极难逆转，这就颇为棘手。我们知道，随着年龄增长，人的感觉会减退；也就是说，仅因衰老，神经与感受器就变得不那么敏感，因此对年轻时同样的刺激，一般反应性会下降。这一因素叠加在上述所有情况之上。所以情况很复杂，但说到底，很大程度来自您与患者的交谈，或者说来自真正深入探究到底发生了什么：切实逐一思考上述每个方面，以及伴侣关系中发生了什么、生活中发生了什么，压力、焦虑又在其中起怎样的作用？

Andrew Huberman: 许多人都知道，我自 2012 年起每日服用 AG1，因此很高兴由他们赞助本播客。AG1 是一款维生素-矿物质-益生菌饮品，旨在满足您全部的基础营养需求。当然，我尽量每天通过包含蔬菜与水果的天然全食物摄取足量份数的维生素和矿物质，但常常就是无法吃够份数。而有了 AG1，我能确保摄入所需的足量维生素、矿物质与益生菌，它还含有适应原（adaptogens）以帮助缓冲压力。简而言之，服用 AG1 时我总是感觉更好：注意力与精力更充沛，睡眠也更好，而且它恰好味道也很不错。正因如此，每当有人问我「如果只能吃一种补充剂，你会选什么」，我都回答 AG1。若您想试用 AG1，请访问 drinkag1.com/huberman 领取特别优惠：他们将赠送 5 份免费旅行装，外加 1 年用量的 vitamin D3K2。再说一次，网址是 drinkag1.com/huberman。

天哪，这里要梳理的内容真多。也很高兴您提到伴侣关系本身，因为有各种各样的因素会影响唤起反应——新鲜感；并非人人都处于稳定的伴侣关系中；人们是否频繁自慰至射精或高潮，色情内容等等，这些我们都会谈到，是个值得探索的广阔领域。不过在继续之前，我想务必为大家指明，去哪里、以及如何找到一位真正优秀的，比如说盆底治疗师，以及去哪里找到一位非常出色的泌尿外科医师，来做我们谈到的那类检查、或许还有那类治疗。因为至少据我理解，人们想从本播客学到的，很大一部分是事物如何运作、出故障时会发生什么，但同样也包括如何解决这些问题。那么，假设有人想查一查自己的盆底肌、弄清那里是什么状况——也许有问题，也许没有——无论男女，该去哪里？网上有没有某个地方，列出其所在地区一些最优秀从业者的好名单？能否通过远程医疗完成？一个人该如何着手？

Dr. Rena Malik: 好的。就盆底肌而言，最好由专攻盆底肌的医师来评估。这可以是泌尿外科医师、妇科医师，甚至是专攻盆底健康的物理医学与康复科（PMR）医师。通常在泌尿外科领域，若为女性，可寻找获得 female pelvic medicine and reconstructive surgery（女性盆腔医学与重建外科）专科认证者；若为男性，也许性医学方向、专门从事 sexual medicine 者会是合适的寻找方向。至于妇科医师，同样要找对该领域有兴趣、确实处理盆底肌问题的人。再说盆底物理医学与康复方面，至少在我接受培训时，全国大约有 20 位 PMR 医师真正专注于此，所以人数并不多。如果您能去找盆底物理治疗师，且住处附近就有，那也很好。但您确实要确认两点：一是其具备盆底物理治疗认证，二是其照护过与您相同性别的患者。因此，若为男性解剖结构，就要找确实接诊过男性的人，因为许多盆底物理治疗师往往主要治疗女性。大体上我就是这么告诉患者的。至少就我所知，目前没有一个很好的资源汇总；也许我们会去查一查，看能否找到一个。

Andrew Huberman: 这非常有帮助，谢谢。因为再回到我们对话开头我说的，我认为对于与生殖器相关的问题该如何求助，存在很多羞耻感，或至少是含混不清。毕竟，如果您头痛、或眼睛出了问题，我是说，您大体知道该去哪里看。

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 但愿您的头痛不至于要到看神经内科医师的程度，但也可能真需要。眼部问题通常找眼科医师、验光师，对吧。所以我认为，关于去哪里为这些问题获得最优质的照护，我们听得还不够多，谢谢您说明这一点。在思考性功能障碍时，如果可以，我想把男性性功能障碍与女性性功能障碍这两条线，大体并行地来谈。而在这么做之前，我想先确认，用他们的话说，我是否建立了正确的平行对应。男性勃起功能障碍显然属于性功能障碍的一种。女性中与勃起功能障碍相对应的是什么？是阴道润滑不足、以及阴道未能松弛以进行无痛性交吗？对这两者，究竟有没有可能进行一场平行对应的讨论？

Dr. Rena Malik: 这并不相同。在某些情形下存在同源器官，对吧？阴茎是阴蒂的同源器官。

Andrew Huberman: 对。

Dr. Rena Malik: 阴蒂本质上与您在阴茎中所见的是同一类海绵状勃起组织；它在唤起时充血勃起，而且实际上向骨盆内延伸得很深。所以它并非只是一个小小的器官，其实相当长。因此，在男性可以因为看得见而判断勃起功能障碍，而在女性，可能表现为性高潮困难。这并不完全构成平行对应，但女性性高潮困难是多因素的，我们可以深入谈。不过我认为二者并不相同，而且性功能障碍在两种性别中的表现形式也不同。

所以谈到男性时，他们所能看见的唤起表征只有勃起，于是「没有勃起就没有被唤起」这一观念会在心理里根深蒂固，对吧。但没有勃起的原因有很多，我们已略有涉及：血管性问题、激素问题、神经系统问题、心理性因素，以及您正在服用的其他药物。因此，存在一些可影响勃起功能、并构成其中一环的问题，使您因为唤起不在而觉得自己性欲低下。而这对女性而言就有些令人困惑。她们能够评估的是自身的润滑程度、性交是否疼痛，以及是否达到性高潮。这些大致就是可以着手观察的方面。

Andrew Huberman: 谢谢您把这些内容充实展开。您知道，多年前我研究过性分化，尤其是激素在性分化中的作用。的确，如您所述，我们当时所学、且我认为人们至今仍普遍认同的是：若考察阴茎与阴蒂的胚胎学起源，二者本质上是类似结构。而且，男性生殖器的发育很大程度正在于女性生殖器及相关器官的退化与消失，如 müllerian ducts（苗勒管）之类；而本应发育为卵巢者则发育为睾丸，等等，等等。这些属于解剖学上的平行对应。

而您刚才为我们非常精彩地描述的，是就性功能与性功能障碍而言的那种功能层面的平行对应。所以我希望借助这一框架，能用少一些时间把其中几个问题逐一击破，因为这里要处理的实在很多。首先，我想谈激素问题。您提到勃起功能障碍中仅有 3% 源于激素；推而广之，我们是否也能说女性性唤起方面的问题同样源于激素？对吗？

Dr. Rena Malik: 就欲望而言，是的。

Andrew Huberman: 好。

Dr. Rena Malik: 一般而言它们是激素性的。至于以润滑为表征的唤起，若您把它当作一项指标，是的，可见因激素导致的阴道润滑减少；我想我会说再多 3% 到 6% 吧，您知道。我们见到勃起功能障碍中最高达 6% 为激素性。这在勃起功能障碍整体中只占很小的比例。

Andrew Huberman: 好。我认为，综观社交媒体、播客乃至一般大众观念，我们都已形成这样的认知：睾酮有助于性欲，对男性和女性的欲望都有促进作用。我想如今人们开始认识到它对女性的欲望同样有促进作用，当然对男性尤其如此；而多巴胺也与欲望相关。公众往往把雌激素看作某种抑制性欲、或「抗男性」的东西，坦率说这是错误的。事实上，我曾在播客中与 Kyle Gillett 医生、Peter Attia 医生谈过这一点，另一位 YouTuber、More Plates More Dates 的 Derek 也多次谈到：如果人们、如果男性服用 anastrozole 之类的药物来抑制雌激素，以为「哦，关键就是高睾酮、低雌激素」，往往会彻底压垮自己的性欲，直接令其消失。这促成了人们对雌激素看法上缓慢但——我认为——积极的转变。雌激素有益于脑功能，雌激素对男性和女性的性欲都有益。

Dr. Rena Malik: 没错。

Andrew Huberman: 我想，这修正了大多数人对男性性反应的认识，也更契合人们对女性性反应的理解——哦，雌激素参与女性性反应，这说得通；但我们在这里要做的，是澄清其中一些误解。我之所以提到多巴胺，是因为据我理解，多巴胺参与欲望反应。我们会区分欲望（即心理性唤起）与生殖器唤起（即躯体性唤起）；而催乳素与不应期相关，在此期间无法发生勃起，或许女性也无法达到性高潮，等等。但据我理解，事情也并非那么简单，我们或许需要退一步，单就欲望与唤起反应的生理基础来谈一谈。

那么我先讲讲当年所学，然后您来告诉我哪里不对。

Dr. Rena Malik: 好。

Andrew Huberman: 但愿吧。我所学的是，勃起反应与阴道润滑反应由副交感神经系统产生，也就是神经系统中放松的、「休息与消化」那一面。因此，有些人会出现缺乏勃起或阴道润滑不足这类心理性性功能问题；但也确实有一些人，高度的警觉，甚至——这一点有争议——对某些人而言某种攻击性、或某种紧绷感、兴奋感，换言之即肾上腺素，反而能促发勃起或阴道润滑。所以事情就变得微妙了，并不像教科书上写的那样。

据我所知，这也不像中学里教给我们的。我所学的是，男性与女性的唤起反应由一种副交感性的、放松的张力所启动；而随着性欲、唤起以及性行为或自慰的推进，它逐渐更多转向交感神经系统——后者与情绪上的「同情」毫无关系，却与唤起密切相关。

儿茶酚胺——多巴胺、去甲肾上腺素与肾上腺素（也称 adrenaline 与 noradrenaline）——被释放出来。而高潮反应（可能包含也可能不包含射精，这一点我们必须区分开）确实属于身体的应激系统。随后在性交后、射精后或高潮后阶段，又转回副交感神经系统。在这一阶段，枕边细语，以及气味、味道与其他分子的交换，已知可通过催产素、加压素等增强配对联结。我意识到，我刚才所描述的极为过度简化。但大体上，生理机制是不是这样运作的？

Dr. Rena Malik: 是的。医学院里教我们的是 point and shoot（「瞄准与发射」）：其中 point 对应副交感神经系统。

Andrew Huberman: 所有男性听众都会喜欢这个说法。

Dr. Rena Malik: 然后接着转到交感神经系统。这是说得通的。我认为，您之所以会听到攻击性之类、或这类导致唤起的因素，是因为需要有一个刺激，对吧？视觉刺激、触觉刺激，或您接收到的某种刺激，继而促使副交感神经系统释放一氧化氮。而对某些人来说，这种刺激可能就是攻击性，或某种类似形式，对吧。

Andrew Huberman: 能给大家讲讲一氧化氮吗？因为我们谈到增加血流的药物时会涉及这一点：Cialis、Viagra，以及非处方药，比如 L-citrulline、arginine，甚至西瓜之类。对吧？我在网上读到的。

Dr. Rena Malik: 一氧化氮本质上是我们所说的勃起的「点火器」，勃起的点火器。我之所以更多谈勃起，是因为看数据：事实上有一篇论文专门研究过，检索「penis」一词所出现的文章数量，与检索「clitoris」一词所出现的文章数量；结果是关于 penis 的有 50,000 篇，关于 clitoris 的有 2000 篇。

Andrew Huberman: 好。我在 Instagram 上征集提问时，这其实是评论中的一个主要部分，评论里还有评论，是啊，为什么会这样？为什么不多？诸如此类。是因为泌尿学与性健康领域由男性主导吗？人们大概会这样推定。还是因为研究男性更容易？这到底是怎么回事？

Dr. Rena Malik: 是的，我想原因有很多，我是说甚至可以追溯到，比如 Freud，他认为女性性反应价值较低。所以是有一些原因——

Andrew Huberman: 价值较低？

Dr. Rena Malik: 我想，我不确定这个措辞是否准确，但他——

Andrew Huberman: 哦不，不，我不是在质疑您的措辞，我只是想说——

Dr. Rena Malik: 就是，您知道，它多少被轻视、被搁置了。

Andrew Huberman: 他看起来倒是对此相当着迷，对吧？

Dr. Rena Malik: 但它更多是围绕男性性反应，而非女性性反应。所以总的来说，是的，您知道，医学界男性更多，研究也更多，而且它确实更容易研究，对吧。研究阴蒂无法像研究男性阴茎反应那样容易，因为后者肉眼可见，可以注射后观察到勃起反应，对吧。我们对勃起功能障碍患者就是这么做的：他们会使用增加血流的药物，如 Trimix，将其注射进阴茎，就能看到勃起。所以您其实可以——

Andrew Huberman: Trimix。

Dr. Rena Malik: Trimix。那么它，它包含——

Andrew Huberman: 全体男性听众刚才都在想，等等，您在往哪儿注射？

Dr. Rena Malik: 这么说吧，我们用于勃起功能障碍的阴茎海绵体内注射（intracavernosal injection），基本上有三个商品名制剂。

Andrew Huberman: 我一听到「往阴茎里注射」，就觉得，我倒愿意认为这反映了一种天然的男性反应。我有点，我……被吓了一跳。我说不好，也许其中还夹带着某处盆底肌的收缩。

Dr. Rena Malik: 听上去确实吓人。针头非常细，耐受性也很好。我在诊室里给患者做过，他们看着我说，这就结束了？并不像看上去那么痛。而当一个人没有勃起、又已尝试过多种办法时，就会到了愿意试一试的地步。它非常有效，是我们现有针对勃起功能障碍最有效的非手术治疗。通常是单药、二联或三联：可以有 alprostadil、papaverine，第三种是什么来着？

Andrew Huberman: 没关系，我们可以查，会有人把它写在评论里的。

Dr. Rena Malik: 当然。

Andrew Huberman: 肯定会的。它的设计目的是什么？算是一种血管扩张剂吗？

Dr. Rena Malik: 它们的作用机制各不相同，但与我们现有的药物相似，即 PDE5 抑制剂。PDE5 抑制剂作用于勃起级联反应。基本的情形是——其实，我们还是先回到一氧化氮，再讲到那里。一氧化氮本质上由内皮在视觉-触觉刺激线索下释放，对吧？于是身体释放一氧化氮，进而启动勃起的级联反应；该过程释放 c-GMP，引起勃起，而 c-GMP 会被磷酸二酯酶降解。因此，抑制磷酸二酯酶的药物，如 Viagra 与 Cialis，可阻止 c-GMP 的分解，从而使勃起维持更久。类似地，这些注射药物的作用方式也与之相近。其中一些我们并不确切知道其作用机制，但它们通过增加参与这些级联反应的 cGMP 或 cAMP 而发挥作用。

Andrew Huberman: 那 L-citrulline 呢？我听说有人用 L-citrulline，它是一种非处方补充剂，处于 arginine 通路中。据我理解，它的作用与 Cialis、Viagra 之类相似，但或许效力没那么强。我还要顺带提一条提醒：L-citrulline 可能让人长出严重的唇疱疹与口腔溃疡，很严重。您在网上能听到这种说法，而且已被一些您绝不想去 Google 搜索的骇人图片所证实；也并非人人都能良好耐受。

Dr. Rena Malik: 这些其实是通过增加一氧化氮起作用。所以它们并非作用于通路下游，而是提高一氧化氮的可利用度。L-arginine 是更直接的通路，但生物利用度很低。L-citrulline 会转化为 L-arginine，但在血流中维持的时间长得多，这正是人们倾向于使用 L-citrulline 的原因。您知道，在性医学领域，这些补充剂虽已有一些研究、也确实有效，但补充剂行业缺乏监管，所以我们可以推荐它们，却无法断定补充剂成分与瓶身标示完全一致。我们见过不少研究，比如我读到过一篇关于 melatonin 的：melatonin 的实际含量相对瓶身标示存在差异，最高相差达 400% 倍。这大致就是我们作为医生所面临的难处。我知道我们因此备受指责，说我们不谈补充剂，但真正的难点其实在于找到质量可靠的补充剂。

Andrew Huberman: 有一个很好的网站，我与它并无利益关系，只是总提起它，就是 examine.com：它列有人体研究的参考文献，展示大量疗效证据，也会涉及一些副作用。它无法解决按品牌区分的质量问题，但谢谢您提到这一点。那么，服用 Cialis（即 tadalafil）或 Viagra 治疗勃起功能障碍的男性中，有多大比例能由此缓解？因为您提到男性勃起问题仅有 3% 源于激素。但有多大比例可能是源于血流？

Dr. Rena Malik: 很大比例与血流相关。但这并不意味着药物对每个人都有效。若看数据，很大比例本质上是血管性的，对吧？这是男性随年龄增长的首要病因。我们知道，40 岁以上男性中约 50% 或 52% 会出现勃起功能障碍，且随年龄增长持续升高：50 岁人群中 50%，60 岁人群中 60%，依此类推。所以它非常、非常常见。而研究中的成功率约为 60% 到 70%。也就是说，给患者用药后，其能获得足以完成插入式性交的持续勃起——我们在研究和与患者沟通时大致就是这样讨论勃起功能障碍的——这一比例约为 60% 到 70%。

所以并非人人都会成功，但这并不全是因为药物无效。有时人们服药方式不正确，有时需要尝试不同剂量；此外还存在大脑仍在起作用这一问题，因此如果您有焦虑、或有其他问题、或生活中有压力，都可能影响产生勃起的能力。所以其中涉及许多因素，但总体而言，它们有效、确实效果相当好，耐受性也相当不错。

Andrew Huberman: 60% 到 70% 不是个小数目，是个可观的数字，是多数，而且优势明显。在女性中使用 Cialis、tadalafil、Viagra、L-citrulline 是否有依据？

Dr. Rena Malik: 是的，这方面数据不多，但如果确实推断存在血流问题、且患者有性高潮困难，那当然是可以在超说明书（off-label）范围内尝试的。也确实有人以超说明书方式试用这些药物，看能否改善女性的性功能。但针对女性使用这些药物的、稳健的随机对照试验研究并不算多。

Andrew Huberman: 稍后我们会专门谈前列腺健康，不过我先在这里记一笔：如今低剂量 Cialis/tadalafil 的使用越来越多。我在网上查到的是，Cialis/tadalafil 用于治疗勃起功能障碍的剂量大致在 15 至 20 mg 范围。而我们这里谈的是每日使用 2.5 至 5 mg 的 Cialis/tadalafil 来维护前列腺健康。我在为这一期节目做调研时还了解到，tadalafil/Cialis 最初其实是作为一种治疗前列腺健康的药物被开发出来的，本质上是为了增加前列腺的血流、改善前列腺健康，而不是用于治疗勃起功能障碍。所以我觉得这挺有意思，而且现在很多人开始这么用了。我还了解到，如果你深挖互联网的深处，会发现如今低剂量 Cialis 与 apomorphine（一种促多巴胺能药物）联用的情况越来越多。我们稍后会再回到多巴胺，但比如说，女性每日使用 2.5 至 5 mg 的低剂量 Cialis/tadalafil，是否有任何依据呢？

Dr. Rena Malik: 有的。嗯，我们分男性和女性来谈。我认为低剂量每日服用 Cialis 对男性的勃起功能非常有益，即便——

Andrew Huberman: 即便如此也成立吗——抱歉打断一下——即便对那些没有出现勃起功能障碍的男性，这也成立吗？

Dr. Rena Malik: 它并没有获批用于该目的，但有一种看法认为它能增加该部位的血流。所以，我个人曾把它用于有盆腔疼痛的男性，以帮助增加血流；你也可能把它当作一种预防手段。所以有些人就这么想，好吧，它增加血流，能预防勃起组织随着年龄增长或其他血管问题而发生的纤维化，因此在这方面或许也有益处。不过，话说回来，这属于超说明书用药（off-label），并不是我们一般会去推广的做法。至于女性，同样，它有助于血流。所以如果存在相关问题，比如一位女性有性功能障碍，并且有血管问题的征象，像患有糖尿病、高血压、吸烟，那么是的，尝试一下并观察她们的反应当然是合理的。通常你至少要给为期四周的试用，看看这些药物是否带来任何获益。

Andrew Huberman: 很好，谢谢你。为什么我会收到这么多来自二三十岁男性关于勃起功能障碍的提问？因为你到目前为止讲的内容主要聚焦在 40 岁及以上的男性。是因为缺乏体力活动、尼古丁使用过量吗？顺便说一句，就我们所知，吸电子烟（vaping）和吸烟对勃起功能不利，或许对男性和女性整体的性健康也不利。因为尼古丁是一种血管收缩剂。尼古丁确实有某些益处，我在一期关于尼古丁的节目里讲过，尤其是老年人的神经认知获益。但它是血管收缩剂，因此与我们所讨论的所有性唤起机制相悖。

不过好吧，我们假设一位二三十岁的男性睡眠充足，每晚六到八小时，有运动，在健身房里没有做任何伤害盆底肌的事，也没有一边做卷腹、一边在卷腹吸气时交叉双腿做凯格尔运动之类的动作。顺便说一句，各位，这算是个小测验，针对前面讲过的话题。我们假设他吃得相当好，大部分食物来自未加工或最低限度加工的食物。他每天做一点冥想。他处在——但愿是——健康的关系中。他没有对着色情内容疯狂自慰。再假设他没有服用任何 SSRI（选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂），那么为什么这些二三十岁的人在互联网上都在问他们的勃起问题——主要是找你，他们主要涌向你——但也涌向我的私信？

Dr. Rena Malik: 我想说，我在门诊见过很多年轻男性，我想说他们往往有盆底肌功能障碍。所以，即便他们把所有该做的事都做对了，我们仍身处一个充满压力的社会。你可以尝试各种办法来减轻压力。但我们很多人长时间坐着，尤其是 COVID 期间——我是说，人们一坐就是几个月，对吧，甚至几年，就坐在家里的电脑前。所以锻炼一小时并不能抵消一整天的久坐。而所有这些都会影响盆底肌功能。所以我的推测是，那可能是更常见的原因——

Andrew Huberman: 所以要多走路。

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 我其实听说过——

Dr. Rena Malik: 或者用站立式办公桌。

Andrew Huberman: 对。多走路。站立式办公桌。好，那么，然后我猜存在某种心因性反馈回路。

Dr. Rena Malik: 完全正确。

Andrew Huberman: 这不过是书呆子式的说法，意思是事情不如他们希望的那样顺利，于是他们为此焦虑，而焦虑又让情况变得更糟。

Dr. Rena Malik: 完全正确。你提到人们没有自慰、也没有使用色情内容，但很多人是通过色情内容了解性的。不管这是好是坏，这算不上什么好事，但如今它触手可及。我们成长那会儿，你得找一台 VCR，得找一个不会有人闯进来的安静房间。

Andrew Huberman: 我年纪够大，还记得街上那个小孩——我就不提他的姓了——不过，对，街上那个小孩家里有色情杂志。

Dr. Rena Malik: 对，或者杂志。

Andrew Huberman: 而且当时还真有这么一个专门存放它们的「图书馆」。天哪，我可不该说它们藏在哪儿。在我长大的那个镇上，孩子们会把它们藏在停车场的特定位置，然后男孩们会骑车、滑滑板或者步行过去，再轮流翻看。但这其实是为了引出一个或许更重要的观点，即观看色情内容与对着色情内容自慰不同，而对着色情内容自慰又与对着色情内容自慰至射精不同。对吧。因为我也收到很多人关于色情成瘾问题的提问。而且外界有越来越流行的一种理论认为，过度这样做——意思不只是观看，而是对着色情内容自慰至射精——会造成一种缺失，使人不再去寻求并培养健康的、现实世界中的性互动。

Dr. Rena Malik: 对。所以在进入那个话题之前，我想先说明一点：如果你对着色情内容自慰，同时拥有正常、健康的人际关系，正常上班，有很好的伴侣，生活里一切都很好，那没问题。比如说，羞耻感是个真实存在的问题，而且——

Andrew Huberman: 也许他们是一起看色情内容。

Dr. Rena Malik: 对。不过我认为有一点很重要：至少在文献中，他们并不描述「色情成瘾」，而是称之为问题性色情内容使用（problematic pornography use），而且在这些研究里只有约 4% 的人被这样描述。所以它只是一小部分人。我认为它正变得越来越常见，因为色情内容太容易获取，而且它会像其他任何类型的成瘾一样激活多巴胺通路。对吧。你观看色情内容，就得到一次多巴胺反应。然后你的大脑说，哦，我还想要那个。于是你不断寻求更新奇、更刺激、不同类型的色情内容，以获得同样的反应。但这并不会发生在每个人身上。

Andrew Huberman: 不过我还想说——抱歉打断一下——多巴胺反应作为一种与生俱来、硬连线（hardwired）的生物学机制，是针对适应性行为的，包括……我们不妨先界定一下什么是健康的性行为，因为我觉得这其中的范围非常大，取决于一个人的背景、宗教信仰等等。每当我们在本播客里谈到性，我都喜欢说它至少涉及四件事——显然，双方自愿、年龄适当、情境适当、物种适当。

Dr. Rena Malik: 是的，完全正确。我真的很高兴你提到这一点。我以前听你说过，但这非常重要。我认为有相当大一个范围的人观看色情内容、对着色情内容射精，同时过着正常的生活，所以那没问题。我认为，如果我们让这些人感到羞耻，我们就是在制造问题。对吧？我们会说，比如，哦，你做那种事，太可怕了。然后他们就开始在脑子里反复纠结。对吧？然后因为羞耻，他们在自己的生活里制造出问题。所以我认为这类讨论会带来一点文化上的羞耻感。所以从长远来看，如果我们说，哦，这会造成问题，那才是个问题，因为并非人人都会如此，有那么多人观看色情内容却没有任何问题。你知道的，他们拥有正常、健康的关系，与伴侣有很棒的性生活，而且这没什么。

Andrew Huberman: 或者他们正处于两段关系之间。

Dr. Rena Malik: 对

Andrew Huberman: 而且他们专门依靠自慰。

Dr. Rena Malik: 对。

Andrew Huberman: 有没有任何数据，能区分纯粹的想象、幻想与视觉幻想，在促进或抑制性健康方面的差别？这里我们谈的是欲望这一层面。姑且假定身体层面的唤起已经解决——无意双关。

Dr. Rena Malik: 所以我觉得关于年轻人的问题——我想先回到那一点，然后再回答你的问题——观看色情内容的年轻人，会以为性就该是那个样子，他们没有接受过关于性是什么的教育。对吧。没有人和自己的孩子有过这样的对话：嘿，孩子们，性行为时会发生什么、应该持续多久、什么是前戏。而这些并不正常。这是演出来的。这是一个被制作出来、用来唤起你的产品。对吧。理想情况下，是为了让你射精或达到高潮。对吧。所以没有人进行那种讨论。于是进入关系时就会想：为什么我的伴侣没有像色情片里那个女人那样反应，对吧？或者为什么我没有像色情片里那个女人那样反应？

Andrew Huberman: 或者为什么他没有像色情片里的人那样反应？因为我再说一次，我认为女性也在看色情内容。

Dr. Rena Malik: 没错。对。

Andrew Huberman: 所以我认为你提出了一个非常关键的观点，即羞耻感会向两个方向延伸。

Dr. Rena Malik: 所以就此而言，我认为那是个问题。而且因为它如此容易获取，我认为我们需要展开对话。我认为这需要公开，我们必须谈论性。这多少也是我从事这份工作的原因。我们必须进行这些对话，好让人们知道什么是正常。

Andrew Huberman: 谢谢你说的这些。我确实认为人们需要知道什么是正常，以及正常的范围有多大。同时保留我们前面提出的那些约束，因为我确实认为那些是普遍的、健康的约束。

Dr. Rena Malik: 对。

Andrew Huberman: 双方自愿、年龄适当、情境适当、物种适当。

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我问的是想象性的、纯粹基于想象的唤起，与视觉唤起之间的区别。对有些人来说，人们性交时的声音极其能唤起性欲。如果你曾住在像纽约这样的大城市——我曾在纽约度过很多个夏天——比起人们住得较为分散的地区，你会更常听到。你会听到有人在性交。

Dr. Rena Malik: 对。

Andrew Huberman: 那是听觉环境的一部分。

Dr. Rena Malik: 是的，你们住得很近。不过，对。所以并不完全是——至少据我所知，我不知道有比较幻想、视觉与听觉的数据，但我想说，你可能会对某些东西产生习惯化，而且确实有数据表明，也许你会习惯于观看某一类内容来获得唤起，然后正常的事物就不再让你唤起，对吧？比如你可能观看色情内容，然后在看到伴侣时难以被唤起或产生性兴奋。你可能习惯以某种特定方式自慰，对吧？所以如果你每一次自慰都使用某种震动刺激或某种压迫感，你就可能对此产生习惯化，以至于在插入式性交中无法复现那种感觉。所以我认为这真的很重要。我认为要点是，尽量让你所做的事有所变化。

自慰是一种良好、健康的自我探索方式。同样要附带一个前提：只要你没有过度自慰，也没有借此逃避自己的责任、家人、伴侣或朋友，对吧，比如你只是为了可能改善睡眠、提升情绪、减轻焦虑这些益处而自慰。那些都很好。所以话虽如此，我认为你只需用心让方式有所变化就好。

Andrew Huberman: 我做客其他播客时曾谈到过自慰的一个问题，主要是在男性自慰的语境下，或许伴随色情内容，或许不伴随；那就是，根据有关成瘾的数据，相当明确的一点是：只要多巴胺出现大幅升高，而诱发这种多巴胺并不需要付出多少努力——比如在互联网上点开色情内容，相对于约人出去约会、真正去赴约。

你知道，我们再说回经历那些对话、经历求偶仪式，也就是人类的求偶仪式；当然，在健康互动的语境下，这涉及获得双方同意以及诸如此类的事，对吧。你可以想象，在不对此作任何道德评判、不让任何人感到羞耻的前提下，你可以想象，如果一个人只靠自慰，而没有培养出求偶和建立健康性关系的技能，那么色情内容和／或自慰就可能开始制造加引号的所谓「问题」，对吧。结果就是这个人只在这些领域里才感到自在。我想，我越来越常听到的正是这类情况——而且似乎来联系我的多是年轻男性。

Dr. Rena Malik: 完全如此。而且我认为这肯定跟获取的便利有关，对吧。但我觉得这在如今年轻人的社会里相当普遍。比如，你不必真的出门去找伴侣，只要打开一个应用、在上面找个人就行，对吧？

Andrew Huberman: 那也是寻找伴侣的一种形式。我是说，我是在没有智能手机、什么都没有的年代里长大的。

Dr. Rena Malik: 不，我的意思是，我觉得在我们的世界里，我们跟技术已经绑得非常紧，这也意味着我们面对面的交谈变少了。年轻一代交谈更少，线上对话更多。我认为这也是一项需要培养的技能，而且我觉得其中一部分同样在促成这一切。

Andrew Huberman: 嗯，有一点我可以证实：我是在一个以男性朋友为主的圈子里长大的。我有女性朋友，一直都有。我们关于性的许多认知，来自年长的——就我而言——男生。我姐姐大概是从她的女性朋友那里学到了很多关于性的东西。而且总有那么一个人，随口说些话，多年以后我才意识到那极具误导性，甚至可能就是有害的。我只是想提醒大家：当你在 Reddit 上或互联网上任何地方，看到有人把话说得斩钉截铁时，他们可能就是那个人。

是的。

对。

完全如此。

而如果我审视那些人的人生长线、那个人一辈子，在他们当初如此笃定地发表断言的那个领域里，并没有体现出多么了不起的成功。我就这么说吧。好。我想稍微转到这次对话的另一个方面，因为它实在非常关键，那就是女性的性反应。这个话题得到的讨论还不够充分。

Dr. Rena Malik: 完全如此。

Andrew Huberman: 而且有很多刻板印象，对吧。我们听到的那种刻板印象是，哦，她们需要更多前戏，这可能是对的，有些情况下并不对。刻板印象还说，女性在性反应上更以亲密感和关系为基础。这可能是对的。我有一些女性朋友，也认识一些女性，她们有时、甚至可能一直都只是单纯对为性而性感兴趣。我愿意认为，我们已经过了人类发展中这类刻板印象被固定下来的阶段，对吧。

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 如今我们对这些听得更多、看得也更多了。但女性唤起反应真实的情况究竟是什么？之后我们会谈女性的性高潮反应。在这里我先提前标记一下：每当我们说到唤起或性高潮这类词时，它们都有多种形式，我们会谈到女性性高潮的多种形式。

Dr. Rena Malik: 是的。所以如果谈反应周期，可以回溯到 Masters and Johnson 的研究。他们做的，是很早以前的事了，他们实际观察了性工作者发生性行为。而这在当年，我猜，大概算是被允许的吧。

Andrew Huberman: 女性性工作者，

Dr. Rena Malik: 对，是和男性。所以他们观察，并记录了女性唤起或性反应的各个阶段。第一阶段是兴奋期，对吧。在这一阶段，心率上升，呼吸稍微加重。会出现这种性红晕，你能在外阴、乳房这些部位看到发红，我是说在乳头。然后你进入……而这一阶段持续的时间可以长短不一。你还会开始看到阴道出现一些润滑，对吧。接着是平台期反应，也就是那种状态大致到达顶峰、并保持平稳，然后你达到性高潮。所以性高潮本质上是身体的一种反应，此时你会再次出现增强的交感神经反应，并出现盆底肌收缩，是有节律的，大约 0.8 秒左右，伴随着性高潮的感觉，出现有节律的盆底肌收缩。然后你会进入恢复期，也就是你前面简要提到过的，它可能包含一段不应期，在那段时间里，即便你想，也无法再次达到性高潮；或者对男性来说，在短时间内无法再次获得勃起。这可以是一种绝对不应期，也就是肯定不会发生；随后是相对不应期，此时你需要某种更新颖、更令人兴奋的刺激，才能再次重新开启那个周期。

Andrew Huberman: 柯立芝效应。

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 我以前在这个播客里谈到过柯立芝效应。我只提示大家在节目说明的文字里找时间戳链接，这样我们就不往那个方向展开了。但有一点非常重要、需要理解：柯立芝效应在男性和女性身上都存在，意思是，如果一名男性射精后觉得自己一段时间内无法再次勃起，那么出现一个新颖的——我想我们应该说「伴侣」，因为我们这里讨论的可能是同性关系，不只是异性关系——但一个新颖的性伴侣，女性或男性，取决于其性倾向，可以压过不应期，使其能够再次勃起并射精。

同样，女性也会有性高潮后的不应期。如果给予足够的刺激，某种足够唤起性欲的东西，她们可以再次经历唤起和性高潮。而基于非常可靠的药理学，我们知道这是一种由多巴胺驱动的现象。基本上是催乳素建立起不应期，而多巴胺则覆盖不应期。其中的神经化学机制非常有意思。这也足以说明大脑对生殖器的控制到了何等惊人的程度。

Dr. Rena Malik: 是的，我们在性医学里总说，大脑是性方面最强大的器官。不是生殖器，而是大脑。正因为它如此强大，我不确定我们后面会不会谈到这一点，但我现在先提出来：如今已有一些作用于中枢的药物，它们是经 FDA 批准用于患有低性欲的绝经前女性的。

Andrew Huberman: 哦，不妨就把那些顺带点出来吧，因为我知道的、常在某些——姑且说——小众圈子里使用的那一种，是男性用的黑素细胞刺激激素，它能让人晒黑、让人勃起。这种黑素细胞刺激激素，也就是 MSH，来自垂体中部，如果我没记错的话。属于那些诡异的区域之一——人人都在讲前叶、后叶。现在人们把它当作一种肽来注射。它可能导致阴茎异常勃起。我没有过那种经历，从没试过这种 MSH，但有人告诉我，如果人们用得太随意，就可能出现问题。阴茎异常勃起指的是持续不退、甚至可能是永久性的勃起。是这样吗？

Dr. Rena Malik: 所以，阴茎异常勃起——

Andrew Huberman: 阴茎异常勃起

我是说，它其实来自 Priapus，那位常被拍摄成带着巨大勃起的希腊神。

哦，哇。上学时我们可没怎么听说过这位希腊神。

Dr. Rena Malik: 是罗马的吗？罗马还是希腊？不过反正无所谓。

Andrew Huberman: 反正都一样。

Dr. Rena Malik: 它指的是持续超过四小时的勃起。而且这其实属于外科，哦不，不算外科，但它确实是一种急症。如果在没有性唤起的情形下出现持续超过四小时的勃起，那么重要的是赶紧去急诊室，因为到那个阶段，你可能开始出现血流减少，并最终导致实际组织发生改变、瘢痕形成、纤维化。所以真的要重视，务必去急诊室。不要因为觉得难为情就拖着。一定要去、一定要接受治疗。

Andrew Huberman: 不过，如果我没记错的话，你前面提到过，服用 Cialis/tadalafil 或 Viagra 来助勃的人，发生真正的阴茎异常勃起是极其罕见的。

Dr. Rena Malik: 没错。而且它大多来自我们前面谈过的那些注射剂，也就是海绵体内注射。人们可能因那些注射而出现阴茎异常勃起，稍微更常见一些。所以这一点我们总会在用药咨询时提醒。另外还有某些药物，比如 trazodone，或者如果你有镰状细胞贫血，这些是我们接诊阴茎异常勃起患者时最常见的病因。

Andrew Huberman: 真的吗？好吧。我就克制住想弄明白那个的冲动，免得把咱们带进一个没完没了的岔路里。

Dr. Rena Malik: 抱歉，我想回到 MSH 这个话题。其实有一种经 FDA 批准的药物，bremelanotide 是商品名——Vyleesi 是那个，抱歉，bremelanotide 是通用名，Vyleesi 才是商品名——它经 FDA 批准用于低性欲女性，也就是性欲减退障碍、绝经前女性。之所以是绝经前，是因为他们研究的就是这个人群。但它基本上就是同一种肽，对吧。所以它是一种黑素皮质素受体激动剂，作用于大脑通路来提升性欲。它以注射方式给药，同样正如你所说，大约提前一小时、45 分钟，在你想产生欲望的时候，提前 45 分钟使用。它在提升性欲方面相当有效。

Andrew Huberman: 药效能持续多久？

Dr. Rena Malik: 大约 24 小时。有些人也许能到 48 小时。

Andrew Huberman: 有过这种情况吗？我是说，我知道有男性在使用黑素细胞刺激激素类肽。我也确实想提醒大家，谨慎对待获取灰色市场的肽类。抱歉这里插一句，但互联网上有大量无需处方就能买到的肽类。它们几乎全都被一种叫 LPS、lipolysaccharide（脂多糖）的东西污染，那可不是你愿意长期大量注射进体内的东西。实际上，我们在实验室里正是用它来诱发动物的免疫反应。让我惊讶的是，竟然有那么多网站在卖这些东西，而且很容易就寄到你手上。你只要在网上买就行。上面标着「不可供人类或动物使用」，可人们还是在注射它。我认为 LPS 这个问题，说不定将来某个时候会让整个市场被关停。但如果你有意使用某种肽，应当凭处方、从有资质的医生那里获取。

Dr. Rena Malik: 正是。而且因为我们有 bremelanotide，我们也可以把它开给男性。所以有时我们会超说明书用于射精延迟的男性，因为它能帮助他们更好地达到性高潮。所以，你知道，这个药可用于绝经前女性。另一种可用于低性欲的药物叫 flibanserin，也叫 Addyi，是商品名，它同样作用于血清素。它的作用机制有点混合，涉及大脑中血清素能和多巴胺能区域，本质上是作为每日睡前服用的药物，每天 100 毫克，实际上有助于减轻性欲减退障碍。大约在 45% 到 60% 的患者中起效，而且需要服用一段时间。现在，这两种都是品牌药，所以价格有点高，有时保险也不覆盖，但它们是可及的，而且我认为知道它们的人非常少，我觉得它们是工具箱里非常棒、非常有用的工具。

Andrew Huberman: 这些都是针对性欲的吗？

Dr. Rena Malik: 是的。它们经 FDA 批准用于我们所说的性欲减退障碍，本质上就是会引起痛苦和困扰的低性欲。

Andrew Huberman: 我不想让咱们在阴道润滑、唤起和女性性高潮上跑偏，但既然我们正在谈唤起以及需要治疗的唤起减退，我现在不得不问这个。每当我们谈唤起和性欲时，并没有 BMI 那样的指标——顺便说一句，体重指数大概也不是最好的工具。但没有任何图表，不像体温计那样会告诉你：你是 98.6 度、正负 2 度，就算没事；如果太高、比这高得多，就是发烧；如果低得多，就是体温过低。

所以我的理解——我不想说是天真的理解，但我的理解是——一个人判断自己的性欲是正常、偏高还是偏低，很大程度上靠某种直觉式的判断：伴侣或伴侣们的欲望是什么、自己能不能满足那些欲望；如果他们攒够了样本量，约会过足够多、并与之有过性互动的人，随着时间推移就会弄清自己的性欲是低、中还是高。人们往往还会拿自己早些年的感受、一年中不同时期、或不同心理状态和压力状态下的感受来比较，诸如此类。但我们对这个真的没有一个基准，对吧？我是说，我们不能说，比如，如果一个人不以某种空白频率去渴望性或想到性，就判定其性欲低下，对吧。这更像是，在你自己生活的语境里，什么行得通、什么行不通。

Dr. Rena Malik: 对。

Andrew Huberman: 这样看待它算合理吗？

Dr. Rena Malik: 没有对错之分。基本上，你所说的意思是：性欲的多寡没有所谓正确或错误。有很多人自我认同为无性恋者，并且对此很满意；也有人喜欢一个月过一次性生活，也对此很满意。这其实是一个是否感到困扰的问题——你被它困扰到了吗？所以当我们查看女性性功能障碍的研究时，用经过验证的问卷（如 FSFI，女性性功能指数）实际上可以看到，约 40% 的人符合性功能障碍的判定，但真正感到困扰的只有约 12%。而你感到困扰，可能是因为你自己介意，也可能是因为你的伴侣介意，但这终究取决于你自己。对。比如说，如果你觉得有某个方面是自己想要改善的，那才是你该去看医生的时候。

但这没有对错之分。对。这非常主观，而且我们常常会看到性欲不匹配的伴侣。那么，这是否意味着一方对、一方错？不，这其实只是……嗯，如果你们想达成一个彼此都认可的状态，我们要怎么做到？以及你们最终的目标是什么？

Andrew Huberman: 是的。稍后我们会再多聊一点「化学反应」，我觉得这个话题极其迷人，因为就我个人的人生经验而言，我一直对这样一件事印象深刻：偶尔你和某个人有了身体上的接触，或者有时甚至算不上身体接触，对方就会让你产生难以置信的性唤起，或者处在中间某个程度；又有时它就是有点「不在」，或者没那么强烈；或者没人愿意谈这个；又或者本来是有的，直到你们睡到一起之后，它就没了。而且这不只是加在男性身上的，女性同样如此。我希望我说这话她别宰了我。我认识一个人，是我家里人，她曾经说过：有时候你得通过跟某人睡过一次，才意识到自己再也不想跟这个人睡了。而这里说的并不是创伤性经历。

Dr. Rena Malik: 对。对。

Andrew Huberman: 所以，再说回关于性欲的讨论，正如你非常恰当地指出的，判断什么样的性欲水平才算健康，很大程度上一方面取决于自己想要什么，另一方面也取决于与我们有性关系的人的希望和期待。所以稍后我们会在「化学反应」这个语境下再回到这一点，因为我觉得它太有意思了，而且这个话题被谈论得还不够多。不过还是谢谢你讲这些。我们回到女性性唤起反应与性高潮吧。

Dr. Rena Malik: 那么从生理上说，身体发生的变化是在为插入做准备。这个插入可以是阴茎，可以是性玩具，也可以是一根指头——更确切地说，是手指。具体发生的是：宫颈向上移动、让开通道；阴道内侧三分之一到三分之二的部分会延长、伸展，以容纳插入，其长度实际上几乎可以达到基础阴道长度的两倍。所以身体是在为此做准备，这是其中一部分。有些人之所以性交疼痛，是因为没有获得充分的唤起时间，于是阴茎在这些适应性变化发生之前就已经进入了。

而且阴唇也会张开，以利插入。所以这些确实都是生理上为了做准备而发生的变化。因此，虽然有些人可能唤起得更快、更早达到那个状态，但有些人确实需要更长时间的前戏——就像你描述的那样。而且并非人人都一样，不过我认为和伴侣把这一点谈开很重要。你知道，润滑是人们用来判断唤起的方式之一，但它并不是全部，也不是决定性标准。有些人就是分泌很多润滑液，有些人则不。当然，这会随年龄和激素而变化。所以我们确实知道，绝经之后，随着雌激素与睾酮下降，会看到润滑减少。有时，如果人们正在服用可能改变其激素轴的药物，她们也可能在之后出现润滑方面的变化；在哺乳期，也会看到润滑变化。再说一次，她们并不一定处于唤起状态，这更像是她们遇到的一种生理性问题。

Andrew Huberman: 我们能不能区分一下基于唤起的润滑——姑且说基于性唤起的润滑？还有，各位，请原谅我在措辞上如此咬文嚼字，但除了性唤起之外，确实存在其他形式的唤起，这一点我们从……这不是个愉快的话题……从性侵犯之后的报告里知道：你知道，受害者常常会因为当时出现了润滑而被妖魔化。人们会说，哦，那大家就会推定她们在某种程度上是想要那次互动的——而在那些案例中并非如此，很明显，那种润滑是在独立于性欲型唤起的情况下发生的。

Dr. Rena Malik: 完全正确。

Andrew Huberman: 好，那我们再把这一点放到一边——话题不愉快，但有一点值得特别指出。是否存在某些非性欲型唤起所致的润滑，能带来无痛、甚至愉悦的插入，因而有必要与基于唤起的润滑区分开来？换句话说，我不禁会想，女性过性生活时可以是愉悦的、或者至少是不痛的，而这可能以某种方式与基础润滑水平相关。这里我们一直在唤起的语境下谈润滑，你知道，比如绝经后润滑减少，但绝经后是否也存在基础润滑的减少？有些人的阴道是不是本来就更湿润？我想说的是在静息状态下——我骨子里是个科学家。比如说在睡着的时候，我的意思是，男性在睡眠中会出现勃起。女性在睡眠中会不会周期性地出现阴道润滑？我猜是会的。

Dr. Rena Malik: 嗯，她们肯定会出现阴蒂充血肿胀，对吧？会有阴蒂充血肿胀。这方面有过一些研究，说她们也会出现夜间充血肿胀，对吧？就像男性一样。至于润滑，至少据我所知的数据是这样的：存在一种保护机制——当女性以任何方式察觉到可能要有插入时，身体会立刻开始产生润滑，这是保护性的，用来避免创伤和损伤。另外还有基础性的阴道分泌物，那完全是正常的。女性会有生理性分泌物。事实上，在我们做检查、做查体的时候，我们会记录为「正常生理性分泌物」，因为我们能看到，总是有分泌物的，而且可以多达大概 5 毫升。所以这不算少量，可以相当多。

Andrew Huberman: 而且就黏稠度而言，它随月经周期而变化。

Dr. Rena Malik: 是的。它会随周期变化，颜色可能不同，稠度也可能不同，这完全正常。我认为这正是女性私处护理行业的一个真实问题。你并不需要闻起来是某种特定的味道，也不需要减少那种分泌物，这完全是正常的、健康的。你刚才说到「化学反应」，我知道这方面的数据不算多，但比如说有信息素，对吧？你身上散发出的某些气味，可能确实对伴侣有吸引力，以及不管出于什么生理机制吧。我也说不好，这方面的数据并不算多，但确实有这么一部分。所以有大量针对女性的营销在说你不干净、你应该闻起来像桃子之类的。

Andrew Huberman: 真的吗？

Dr. Rena Malik: 这类营销很多。

Andrew Huberman: 也许这有代际差异，但我很早学到的——我想是在行为神经科学的课程里——是阴道润滑属于双方唤起反应的一部分。这些内容总是被放在异性恋关系的框架里讲。但双方，姑且就说双方吧，因为这也可能是一段女同性恋关系。对吧。

我们希望把这段讨论尽量放得宽泛一些；而且气味——咱们就直说吧——气味和味道不仅在唤起中起作用，也在那种会为日后唤起奠定基础的配对联结反应里起作用。凡是谈过、比如说拥有健康性关系的一段恋爱的人，我愿意相信都经历过记起某个人的气味、或者想起某个人的气味，而那本身就可能非常令人产生性唤起。

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 伴侣甚至会闻彼此不同的衣物，而那也能带来唤起。所以，我的意思是，这是实实在在的生理学，不是我们瞎编出来的。

Dr. Rena Malik: 对。但确实有。有大量针对女性的营销，说她们应该用阴道冲洗或其他东西来清洁自己，而这是有害的。对。实际上，一是它会影响阴道微生物群，于是她们的 pH 会发生改变，而那可能影响她们发生 UTI（尿路感染）或细菌性阴道病的风险。所以她们买这些东西、把钱花在这些东西上，是因为被告知自己不干净。然后她们来看医生，说，哦，我觉得我得了 STD（性传播疾病），但其实那像是正常的生理性分泌物。所以我认为有必要说明：这是正常的；有属于你自己独特气味是正常的。当然，如果你出现比如说鱼腥味，那可能是某种非常强烈、新出现的、以前没有过的气味，可能是性传播感染的一个征象。但如果是你一直都有的那种一贯气味，那就是正常的。

Andrew Huberman: 那其他感染呢，比如酵母菌感染或细菌感染？我收到不少关于支原体感染的问题，这类感染我们并不常听到。

Dr. Rena Malik: 是的。所以你可以留意自己的分泌物是否变了、变得更像凝乳块样。或者出现其他症状，比如瘙痒或不适，那些就是该去就诊评估的信号。支原体是我们在阴道里见到的另一种感染，但实际上我们有时也会在尿液中见到。虽然它并不是我们常规会检测的项目，但当遇到有尿路感染症状却不见好转的人时，有时我们会查一下支原体，因为它可能正引起尿道本身的症状。

Andrew Huberman: 我们做过几期关于肠道微生物群的节目。我在斯坦福的同事 Justin Sonnenburg，他的实验室就在我楼上一层，是肠道微生物群方面的专家。我做过几期相关节目，他提醒过我，我也喜欢提醒大家：你身体里每一处黏膜都有旺盛的微生物群。也就是说，鼻腔内的、阴道内的、男性和女性尿道内的都有，还有肛门微生物群；你的皮肤上、眼睛上也有微生物群。你刚才提到阴道冲洗，以及其他各种……我不想说那种加引号的「清洁」方式，因为那套措辞正好顺着「这是件好事」的思路。而你现在告诉我，这在很多情况下是件坏事，因为它会把微生物群一并清除掉。那么女性可以做哪些事来促进阴道微生物群的健康呢？

Dr. Rena Malik: 说真的，我们的身体很了不起。阴道就是一台自清洁烤箱。你什么都不用做，只要清洗就行。

Andrew Huberman: 我太喜欢这个说法了。阴道是一台自清洁烤箱。我不会在太多不同场合太频繁地重复这句话，但我会永远记住它。

Dr. Rena Malik: 你会的，你会的。所以你唯一需要做的，就是清洗有毛发的部位，因为那些部位会出汗、需要清洁。除此之外，让肥皂水顺势流下冲洗就行。你不需要做别的。你的身体会自己照料好。

Andrew Huberman: 我五岁的时候，把爸妈拉进浴室，然后我说——他们到现在还聊起这件事呢？——我说，我想知道关于性的一切，我想知道所有的事。他们当时的反应大概是，哦天哪，我们这是摊上什么了？我永远忘不了，我爸就那么看着我，他是阿根廷人，他说：只要记住，孩子是这辈子唯一一件你退不回去的东西。他就说了这些。就这样。

Dr. Rena Malik: 就这样。

Andrew Huberman: 就这样。

Dr. Rena Malik: 哦，天哪。这么说吧，我跟儿子们的那些谈话啊……我儿子，我大儿子，可比这露骨得多。我跟他说——

Andrew Huberman: 太厉害了。

Dr. Rena Malik: 是啊。

Andrew Huberman: 太厉害了。反正后来我就自己到外面的世界去，总之……

Dr. Rena Malik: 你自己弄明白了。

Andrew Huberman: 我们花几分钟、或者更久一点，来谈谈女性性高潮。这是互联网上比较扑朔迷离的话题之一，倒不是因为没人讨论，而是因为我觉得其中的细微之处被讨论得不够多、也不够深入。所以我们不妨花必要的时间把它梳理清楚。我认为最简单的梳理方式，是从解剖学角度区分阴蒂高潮与所谓的 G 点高潮、也就是插入式高潮。不过当然，「插入式高潮」这个说法也有点用词不当，因为通过骨盆压迫或手指也可能产生对阴蒂的刺激。

我们这里把手指叫作 digits，因为我们俩都从事医学科学这一行，不过说的就是手指，或者别的什么。对吧。振动器、玩具，管它呢。至于脚趾嘛，那就得看你身体有多柔韧了。我也说不好。但重点是，我认为最简单的处理方式，是谈一谈阴蒂高潮与 G 点高潮之间的区别，不论它们是怎么达成的；同时也谈一谈「分级式」与「绝对式」这个思路。

好，这其实和神经科学有对应的地方：我们说神经元之间的信息传递是分级式的，意思是有点像先一个水平、再高一级、再低一级，或者是全或无。对吧？我该怎么说呢？以我的人生经验和观察，很明显女性性高潮有多种类型。有些是分级式的，在某些情况下还是累积式的，会一点点累积、走向越来越强烈的高潮。然后还有一些人描述为「断崖式」的高潮，其中会有一个不应期。我觉得这样来框定是公允的。而且显然，对高潮反应本身也有不同的后续反应：有些人会犯困，有些人会变得精神；有些人会因此更想要更多；有些人则需要一段时间，在这段时间里对触碰变得高度敏感。所以这里面有很多不同的情况，心理上的、生理上的都有。是的，全都讲给我们听吧。

Dr. Rena Malik: 所以说到高潮，对，我认为有一点很重要，要区分开：一方面是高潮本身，另一方面是为了达到高潮而刺激的不同部位。所以有些人会刺激……阴蒂大概是最可靠、最能带来高潮的刺激形式。而当你看数据时——再说一次，女性性功能障碍方面的数据并不是特别扎实——我们发现约 85% 的女性需要阴蒂刺激才能达到高潮。所以真正只靠阴道插入就达到高潮的人非常少。我们在媒体上看到一个很实际的问题：一发生性行为、一插入，女性立刻就高潮了。对很多女性来说，那并不是现实。而说到刺激，就像我们整期播客里一直讲的，阴蒂是阴茎的同源器官，或者说阴茎是阴蒂的同源器官，随你怎么表述都行。

Andrew Huberman: 你把两个方向都讲全了，真不错。

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 那个我大概会弄错。

Dr. Rena Malik: 阴蒂刺激就像阴茎刺激一样——对女性来说，这是非常可靠的方式。而且存在一个巨大的高潮差距。对男性而言，情况相当一致：在首次性接触中，95% 的男性会达到高潮。而看女性的首次性接触，在异性恋关系中，约 45% 至 50% 会达到高潮。再看女性的同性关系，又回到了 90%。所以显然在某些方面还有所欠缺——

Andrew Huberman: 女性同性之间首次发生的性接触，90% 会达到高潮，是 90%。

Dr. Rena Malik: 对。

Andrew Huberman: 大概是因为她们通过了解自身的解剖结构，也就了解了对方的解剖结构。

Dr. Rena Malik: 所以这个差距非常大。

Andrew Huberman: 也包括其中的生理与心理层面。

Dr. Rena Malik: 但你知道，这里确实存在巨大差距。所以我想把话题收回来：阴蒂刺激是最可靠的方式。正如你提到的，进行阴道内刺激时，你往往……阴蒂形似叉骨，环绕着阴道。所以你刺激的常常是阴蒂脚，也就是我们姑且称作阴蒂的「脚」的部分，一时找不到更合适的说法。你刺激的就是它。同时刺激的还有深入盆腔的阴蒂体。G 点是一个区域，属于性敏感带，大约位于阴道前壁向内 2 至 3 厘米处。那里是被称为斯基恩氏腺的尿道周围腺体所在的位置。它们与男性前列腺类似或同源。所以，就像有些男性会进行前列腺刺激并从中获得愉悦一样，有些女性也喜欢 G 点刺激。

不过这并不普遍，对吧？并非所有男性都喜欢前列腺刺激，也并非所有女性都会因 G 点刺激而产生性唤起。所以我认为，刺激任何一个人的方式都有极大的多样性。可以是男性，也可以是女性。有些人仅通过乳头刺激就能达到高潮。有些人只是听到或看到某些东西就能达到高潮。人与人之间的差异就是这么大。我想，对听众来说最重要的一点是：你必须和伴侣沟通。而这也是最难的事，我们从来没学过怎么谈论性。比如，你喜欢什么？你不喜欢什么？别把它当成是针对自己。对。我想很多时候人们觉得必须达到高潮才算有愉悦感，但对每个人来说未必如此。如果确实如此，你又该如何在关系中把它放在优先位置？所以，我不知道自己是不是跑题了，但我想这就是这一部分的要点，另外还有阴道插入。实际上它通常来自宫颈刺激，而不一定来自阴道本身，因为阴道神经支配密度最高的区域是阴道外三分之一。阴道深处的内三分之二，神经支配要少得多。

Andrew Huberman: 不过确实存在宫颈高潮这回事。宫颈位于阴道更上方，因此称为宫颈高潮。具体说，是始于阴道后部的高潮的起点。是这样吗？

Dr. Rena Malik: 是的。所以它源自通过任何方式对宫颈的刺激。对。而那可能是愉悦的，并能带来高潮。再说一次，高潮的定义各有不同，但我们确知的一点是存在盆底肌收缩，而这是可测量的。所以如果你的伴侣是女性，你多少能判断出她正在经历高潮，因为你其实能真切感觉到那些收缩。对。无论那是在你的手指、你的性器官，还是在某个情趣玩具上。

Andrew Huberman: 好，这里有个特别书呆子气的问题。多年前，当我研究激素介导的性别分化时——顺便说一句，我们之前在播客里已经做过一期讲这个——我了解到肛提肌（levator ani）是控制男性勃起的肌肉，推测也控制女性的阴蒂肿胀与充血。那么是否存在一块与之对应的肌肉负责高潮反应？还是说，盆底肌的收缩只是更广义的肌肉收缩、以及一组不同神经根同时收缩这一现象的一部分？

我之所以问这个，是因为在这场对话里，我们最终会逐步上移到大脑。但因为这是一档科学与健康播客，当我们谈到高潮时，当然许多人会把它认作是自己对它的体验，以及他们在他人身上、在各种描述等等之中对它的辨认。但我们讨论的，究竟是一种起源于某个 foci（病灶）的反应吗，有点像发生在大脑里那样？就像我们说癫痫发作起始于一个 focus、一个 foci，然后向外扩散？还是说我们讨论的是一组不同的神经根与大脑中枢同步放电，而这正是有些人会感觉它出现在额头后方以及生殖器部位的原因？

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 或者作为一种全身反应。而这里我说的并不是神经化学物质大量涌入体内，我说的是在高潮的那些瞬间。神经层面究竟在发生什么？我的意思是，它确实与癫痫发作有某些相似之处，对吧？

Dr. Rena Malik: 确实有。确实有。那么让我回到你问题的第一部分，那是关于高潮，以及——抱歉——勃起和肿胀与肛提肌相关这件事。实际上，在……过程中发生的是：你之所以会勃起，推测阴蒂受刺激时也是同样机制，是因为血液流入勃起组织以及 tunica（白膜），也就是勃起组织的外层；它们是阴茎和阴蒂内两个大致呈圆柱形的结构。它们会充满血液，随后这层 tunica 会压迫外侧的静脉，以阻止血液流出。所以这不是一个肌肉事件，而是实实在在的血流事件。

Andrew Huberman: 那为什么当我们想在啮齿类动物中研究勃起行为时，会给它们注射 testosterone（睾酮），无论雌性还是雄性，并相应地观察性行为的变化？勃起和阴蒂肿胀。尽管这在啮齿类动物中较难测量，但有一种间接测量它的办法。然后我们会测量肛提肌的大小和重量，作为整个系统雄激素化程度的一个读数指标。

Dr. Rena Malik: 所以这些肌肉——

Andrew Huberman: 换句话说，肛提肌在性反应中究竟起什么作用？

Dr. Rena Malik: 所以肛提肌——

Andrew Huberman: 嗯，这个你最清楚不过了。

Dr. Rena Malik: 所以这些肌肉是盆底肌的一部分，对吧？它们在你达到高潮时会收缩，对吧。所以无论男性还是女性的性高潮，这些肌肉都在收缩、都在得到锻炼，对吧？这就是它们增强力量或密度的机制——如果你是通过实际的高潮来测量这一点的，而这在啮齿类动物身上是观察不到的，对吧？所以，这么说吧，在某种程度上你是把它当作一个替代指标来用。整个过程就是这样。这些肌肉是作为反应而收缩的，而高潮是由大脑启动的事件。性高潮是由大脑启动的事件。

所以这就是为什么，回答你问题的第二部分，你显然会感受到局灶性反应，但你也能感受到各种各样的反应，因为这一切都来自大脑。它并不太像你描述的那种、像是涟漪效应那样。更像是，是你的身体对那一特定刺激作出反应的方式。而且这其实像是正念的终极形式。你在经历性高潮的时候没法去想别的任何事，对吧。所以就像你会有这么一个头脑清明、诸如此类的瞬间。你在那一刻非常地活在当下。因此，人们会感受到不同的刺激，取决于他们的神经是什么状况、他们的感觉是什么状况，以及诸如此类的因素。

Andrew Huberman: 现在或许正是提一下多巴胺的好时机。我们前面聊过几次，当时谈到性唤起弧——它始于副交感神经那种平静状态，然后推进，通常是从平静开始，再走向高潮反应。我们知道，高潮反应与多巴胺、继而是催乳素的释放相关，而催乳素会形成相对不应期或绝对不应期。有意思的是，我在这方面也收到过一些提问，据我所知，有文献谈到由比如说 Wellbutrin、bupropion 这类抗抑郁药所引起的多巴胺升高——bupropion 会提高多巴胺和去甲肾上腺素。还有娱乐性地使用 cocaine 或其他兴奋剂的人，服用 Adderall、Vyvanse 或其他会提高多巴胺水平的药物的人。因为我专门做过一整期节目讲这些药，它们属于不同形式的 amphetamine，除非我们说的是 Ritalin，那个稍微有点不一样。

我也收到很多提问，是关于有些人感受到很强的欲望、某种唤起，却无法达到身体上的唤起，也就是勃起或阴道润滑。所以就几乎像是他们已经处在性唤起弧上更靠后的位置。因此我认为，人们学会在进入性互动时保持平静的心境，这一点很重要。不过我意识到，这么说可能会让人困惑，因为很多人会想，嗯，那可一点都不平静啊，对吧？性唤起绝不算平静，但要保持足够的平静，好让他们能顺着那条弧走完对那次互动、对他们自身而言合适的时长，对吧。因为，再说一次，这点我们大概应该回头再谈，有些人性生活时间很长，有些人则较短。而在这里，人们其实并不真的知道别人是怎么做的，除非是通过色情作品、自我报告以及讨论。

那么，是不是说提高多巴胺的药物会抑制性反应？还是说它们往往促进性反应？因为我前面也提到过，现在有越来越多的人，当然是凭处方、由医生开具，把 apomorphine——一种多巴胺能药物——与 tadalafil 联合使用，tadalafil 是一种 PDE5 抑制剂，所以它会增加血流。而且我听说男性和女性都有这么做，但主要是男性。也就是提高他们的多巴胺、增加流向生殖器的血流，据推测是为了获得更强的唤起和更多的性生活。作为机制，这说得通吗？

Dr. Rena Malik: 是的。就 apomorphine 而言，它已经被研究过，而且大多是在美国以外获批的。所以在美国这里我们用得并不频繁，因为它还没获得 FDA 批准。但这是一个非常复杂的反应。所以，就像我提到的，flibanserin 是一种中枢作用药物，它实际上对多巴胺不仅有兴奋作用，也有抑制作用。因此它用来增强性兴趣或性欲的作用方式，在某种程度上挺复杂，也有点让人困惑。

它当初真正获批时，其实是被当作抗抑郁药来研究的，而他们发现，女性实际上对性的兴趣变得更好、或者说更多了。这差不多就是它被发现的经过。类似地，Viagra 最初其实是为高血压而被研究的。等他们做下去，发现它作为降压药糟透了，但后来服用它的男性其实并没有把研究用的样品交回来，于是他们意识到，咦，这是怎么回事？原因就在于他们的勃起改善了。

Andrew Huberman: 是不是真有这么回事——在某次泌尿外科学术会议上，Viagra 作为勃起功能障碍治疗手段的首次描述，是那位讲者真的从讲台后面走出来、露出自己的勃起？这是真事吗？

Dr. Rena Malik: 是的。不过我不认为那是 Viagra，我觉得那是一次海绵体内注射。我想他确实走出来了，这是真事，其实还有一篇已发表的文章，我可以发给你，你愿意的话可以分享出去。

Andrew Huberman：我不确定自己是否想看那个场面，但我会读一读那篇文章。

Rena Malik 医生：有一篇已发表的文章，写的是当时出席那场会议的人。是的，他走上台来，那时候泌尿外科领域以男性为主，不过观众席里大概还有配偶吧，这在如今并不常见。所以当时观众席里有女性，而他是带着完全勃起的状态走上台，以此证明它有效。

Andrew Huberman：嗯，我想，等到泌尿外科会议或者妇产科（OB-GYN）会议上，有女性走上台展示自己增强的阴道润滑，那时泌尿外科的会议才算在生理性别与社会性别上达到平衡。将来某天能去参加一场这样的会议会很有意思。性唤起随月经周期阶段而变化的差异。我对这个非常感兴趣。我之前做过一期很长的关于生育力的节目，我们还将邀请另外几位 IVF（体外受精）专家、生育专家来到播客。不过，显然，激素在月经周期中是存在差异的，这一点我们确知无疑。显然，在这些激素的作用下，心理层面也可能出现变化，或许还涉及月经周期中的其他方面。而且这始终算不上一个完美的实验，因为我们不是实验室里的大鼠，人在月经周期中会有各不相同的互动经历。

性欲与月经周期阶段之间，是否存在已知的相关性？人们可能会作出一些显而易见的推测：排卵之前，等等，以及排卵前后。不过反过来看又如何呢？是否存在这样一类女性，在月经周期的某些阶段对性非常有兴趣，而在另一些阶段则完全提不起兴趣？

Rena Malik 医生：你知道，就我所听闻的全部数据而言，也许妇科医生能就这一点讲得更深入，因为他们对这类变化研究得稍好一些。不过，确实有数据提示，性欲在排卵前以及排卵期间确实会升高，我想大概是排卵前几天，因为那是生育的最佳时机。所以，是的，有数据支持这一点。至于完全没有兴趣这种情况，我认为没有相关数据，但我不确定。

Andrew Huberman：是否有证据表明，那些或许从未体验过所谓 G 点高潮或宫颈高潮的女性，能够学会达到那种高潮？我总觉得有意思的是，每当讨论到女性高潮的不同形式时，人们都会特意指出，许多女性并没有基于插入的高潮，随后又把阴蒂刺激单列出来，视作达到高潮更常见的途径。但当然，插入本身也可以带来阴蒂刺激。

Rena Malik 医生：完全如此。

Andrew Huberman：对。而且取决于具体的身体构造与体位，仅凭插入、通过骨盆接触、手指等等，也可能产生阴蒂刺激。我们该如何看待这件事？我们又该如何谈论它？

Rena Malik 医生：是这样，我最近刚读到一项有意思的研究，研究者给女性提供了描述这些事的词汇，对吧？比如有所谓的摇摆式刺激，它同样能带来刺激。也就是说，你在插入的同时，还有一种摇摆的动作，也能一并刺激到阴蒂。还有仅针对阴道外段的刺激，再说一次，正如我提到的，G 点就在那个位置，那里的神经支配更丰富，所以刺激可能更强。此外也有一些调整体位的方式，让你在插入时对阴蒂施加压力；再就是对阴蒂本身进行实际刺激，比如由你自己或伴侣有意识地进行的那种刺激。所以说，实现这一点有多种不同的方式，对吧。

所以我觉得，真正重要的是——去尝试是可以的，不必每次都非得一击即中。我想，这就像当你进入一段关系，也许是和某人第二、第三、第四次性交时，你可以试着探索这些不同的方式；或者，如果伴侣本人清楚自己喜欢什么，就如实告诉另一方，对吧。我认为沟通在其中占了很大一部分、发挥着极大的作用，因为我们比任何人都更了解自己。所以你可以告诉伴侣你喜欢什么。而我觉得，从来没有人教过我们该怎么做这件事。

Andrew Huberman: 是的。出于种种原因，这些对话都非常重要。正如你所指出的，学校里肯定不会教这些，顶多可能提一句沟通很重要。而这几乎总会绕回到我们前面谈过的那关键的四件事——知情同意、符合年龄、切合情境，诸如此类。显然，酒精及其他药物之类的物质会严重搅乱这些问题，这一点显而易见，我们就先把它当作不言自明的一点放在一边。既然谈到围绕性互动的沟通，或许人们也有必要在这方面培养一套语言或术语体系，以便利这类交流。

我听到过一些相当有用的说法，比如人有各自不同的性唤起模板。对有些人来说，某些念头能唤起他们，另一些念头则令他们反感。此外还有介于两者之间的一类：有时人们要么因为没试过、没想过而并不清楚，要么有点好奇但又不太确定；或者在合适的情境下或许可行，但未必总是如此。那么，有没有人提出过某种框架，用来改善围绕性互动的沟通呢？

Dr. Rena Malik: 嗯，我的意思是，并没有什么固定脚本，但一般来说，你会希望把这类对话放在卧室之外进行。不要正好在性行为之前或刚结束之后，因为那会让对方产生不安全感，对吧——是不是我做错了什么？是不是哪里出了问题？所以要把它挪到一个中性的场合，比如厨房餐桌旁、车里，随便哪里，至少在那一刻不会发生性行为的场所。

Andrew Huberman: 跟听众说明一下，这档播客里有过一些不太好聊的对话。以往难聊，是因为要尽量把事情讲清楚、再清楚一点；这一次难聊，是因为几乎每件事都附带一大堆限定条件，对吧？当然，人们是会在车里发生性行为的，对吧？至少我成长那个年代是这样，有时现在也还有。好，请继续。

Dr. Rena Malik: 是的。这是第一点；第二点，在讨论的时候——其实任何难谈的对话都适用——要用「我」开头的句式，对吧？你说「我喜欢这样」「我不喜欢那样」，而不是说这是你做的事，不是「你做了这个」「你没做那个」，那样容易制造出一种敌意氛围。我还觉得，另一部分在于对这些事保持开放，而且这不可能靠一次对话就完成。我觉得难点就在这里：你以为谈一次就会很顺利、情况就会变好，实际上会是好几轮对话，其中有些还谈得不顺利，对吧？所以这又是一个可以真正借助性治疗师的地方。相关网站是 A-A-S-E-C-T，也就是 aasect.org，你可以在上面找附近的性治疗师，甚至可以远程进行。因此，当你难以开口谈这些时，这会很有帮助。

Andrew Huberman: 是啊，我再说一次，这些都是很重要的对话。而当双方在经验程度上存在差异时，就可能变得棘手，但同时也可能具有启发意义。当然，当你去询问别人的性唤起模板时，还会出现各种曲折。你常常会了解到对方的性经历，而那些内容可能是中性的、唤起性的，也可能是令人反感的，对吧。这会牵出与心理互动相关的各式各样的其他问题。我们今天没办法把这些一一梳理清楚。我只是觉得值得点明：为什么这类对话如此难谈，是可以理解的；同样可以理解的是，为什么色情内容里不会包含这类对话。

Dr. Rena Malik: 对。对。

Andrew Huberman: 那里唯一存在的对话，是发生在你的大脑、双手、眼睛和耳朵之间的。我就不特别强调其中的先后顺序了。我想稍微换个话题，聊聊尿路感染（UTI）。我收到了很多关于尿路感染的提问。让我们把男性和女性都纳入进来，因为没错，男性会得尿路感染，女性也会。提问的更多是女性：它到底有多常见？是不是总该用抗生素治疗？蔓越莓真的是一种好疗法吗？如果是，为什么？在酸度或碱度方面，有没有别的更有效的办法？怎样预防尿路感染？游泳会染上吗？性行为后该不该排尿？请给我们讲讲尿路感染，讲讲怎样不得上它，以及怎样把它清除掉。

Dr. Rena Malik: 乐意之至。尿路感染在女性中非常常见。大概高达 50% 的女性一生中至少会得一次尿路感染，其中多达三分之一会出现复发性尿路感染。所谓复发性，是指六个月内两次或以上，或一年内三次或以上。这很常见，所以我们临床上会见到很多。在发展到复发性尿路感染之前——比如一年只是一次、或者几年才一次——并不算什么大问题。然而在男性中，尿路感染要少见得多，这是因为男性尿道更长，外界进入膀胱、引发感染的机会更少。所以男性一旦得了尿路感染，就值得警惕：一个男性为什么会得尿路感染？

原因可能有很多种，但应当加以检查，以确认膀胱不存在导致尿路感染的解剖学异常或功能性异常。就预防而言，有几点是各家指南都会重点提到、我们也都会谈及的。其一是补水：确保每天摄入约两到三升液体，最好是水，因为「稀释即是对污染的解法」，对吧。多喝液体能把细菌带走、随尿液排出，有助于不让细菌常常滞留在膀胱里。另一点，针对雌激素状态发生改变的女性，无论是绝经后、手术性绝经，还是因产后或其他原因导致雌激素减少……

Andrew Huberman: 那月经周期的后半段呢？

Dr. Rena Malik: 倒不一定针对那类特定人群，而是针对那些特定时段，因为那种状态相当短暂，我想是可以用它的——我说的是阴道雌激素。阴道雌激素，也就是通过乳膏、栓剂或阴道环施用于阴道内的雌激素，在减少复发性尿路感染的发生上非常有效。这是因为雌激素偏低时，阴道内 pH 会升高；而 pH 升高，是因为糖原转化为乳酸杆菌的过程减少了，而乳酸杆菌对尿路感染有预防作用。

所以本质上，你是想把 pH 降回到正常的酸性水平，而阴道雌激素在这一点上非常有效。事实上，在我们的门诊里，我们会真的测一下阴道 pH，看看是否有迹象表明 pH 偏高、或许确实需要阴道雌激素，尤其是在围绝经期前后，因为有时候光凭外观很难判断她们是否真的正在进入低雌激素状态。因此它非常、非常有效，也非常、非常安全。说到雌激素，早年的女性健康倡议（Women's Health Initiative）曾经就雌激素与癌症的关系闹得沸沸扬扬。

不过，阴道雌激素从来、从来没有被报告过与乳腺癌、子宫癌、任何其他血栓或任何其他不良事件相关。可能出现一些乳房胀痛、一些分泌物，这些是可能发生的，但经阴道吸收的量极少，你的雌激素水平几乎不上升，甚至达不到绝经前的水平。它在血液中只是非常轻微地升高，不足以造成任何异常。所以阴道雌激素极其安全，而且价格也相当可负担。如果保险不覆盖，你其实可以通过 GoodRx 或 Mark Cuban 的药房使用优惠券，以很低的价格买到。而且它非常有效。它确实需要大约三个月才起效，所以必须坚持。大约每周两次在夜间使用，有时每周三次，效果很好。至于阴道环，放入一次即可维持三个月。

所以总的来说，那是针对低雌激素状态最有效的选择。另一些比较简单的事，是尽量确保把膀胱完全排空。人的一生中可能会逐渐出现一些轻度的盆底肌功能障碍，对吧？程度不至于引起疼痛或不适，但可能就是排不干净，对吧？也许是因为小时候常常长时间憋尿，又或者因为在单位不想坐马桶，总是悬着身子。久而久之，这会形成一点轻度功能障碍，使完全排空膀胱变得更困难。而尿液长时间滞留在膀胱里，基本上就成了细菌生长的养料，于是细菌繁殖，接着就出现复发性尿路感染。

所以要通过坐着、在马桶上放松，有时身体前倾，然后再来第二次来确保排空——也就是站起来、重新坐下、再排一次。即便对男性也一样，有时不妨试着坐着，看看能不能完全排空，因为站着有时是排不干净的。

Andrew Huberman: 哇哦。很多男性会……为这一期做资料查证挺有意思，因为 Reddit 上有一整串一整串的讨论，专门聊男性坐着小便的比例。我的意思是，基于我这辈子进过不少男厕所、也算是活在这世上，我原本以为男性都是站着小便的。可实际上有相当比例的男性是坐着小便的。

Dr. Rena Malik: 确实有。而且事实上，这还因国家而异。最近它之所以变得更受关注，大概是因为媒体的缘故。

Andrew Huberman: 因国家而异？

Dr. Rena Malik: 最近有某个国家做过调查，我记得是德国；大致是媒体最近报道说德国人更常坐着小便。于是大家就开始问：哎，坐着小便还是站着小便对我更好？媒体上因此掀起了一整场大讨论。但背后的原理是：坐着的时候，盆底肌最为放松；所以如果你在排空膀胱方面有任何问题，坐着会排得更顺畅。另外，如果你有前列腺增大——我相信我们后面会谈到前列腺增生——坐着并前倾，有时能让你产生稍多一点的腹内压，从而克服某种梗阻。所以在某些适应情况下坐着更好；但如果你站着排尿本来就正常，那也没问题。我不认为非得改。我觉得这只是别的国家做得更多、我们这里做得更少而已，也谈不上对或错，取决于个人具体情况。

Andrew Huberman: 杀精剂、安全套，或两者一起，会提高女性尿路感染的发生频率吗？

Dr. Rena Malik: 杀精剂，绝对会。如果安全套上带有杀精剂，或者你在使用杀精剂，那是尿路感染一个已知的风险因素。还有一点我想顺带提一下，你确实问到了蔓越莓。蔓越莓其实被列入了美国泌尿外科学会（American Urological Association）关于预防女性复发性尿路感染的指南。那蔓越莓是怎么起作用的？对吧，是不是喝点果汁就行？其实是蔓越莓里一种特定的活性成分，叫原花青素，也就是 PACs。研究者还真的考察过所需的 PACs 剂量以及剂型：你需要的是 36 毫克可溶形态的 PACs。市面上很多补充剂会标称含 36 毫克 PACs，但用的是整颗浆果——也就是把果皮和果梗都算进去了，那对你没有帮助。所以你必须确认所用的补充剂是蔓越莓的可溶形态。它在降低尿路感染风险上确实非常有效。

Andrew Huberman: 那你指的是胶囊吗，比如软胶囊那种？

Dr. Rena Malik: 对，是每天服用一次的胶囊。还有一些数据，虽然不算多，是针对与性行为相关的情形——有些女性确实总在性交后出现尿路感染——可以在性行为当天服两粒、次日再服两粒，这或许有帮助，但这方面数据不多，不过确实是一个风险很低、可以尝试的选项。这些大致就是指南内容。此外还有大量其他可用于预防的办法，市面上也能获取，并且有一定数据支持。D-甘露糖（D-mannose）就是其中之一：每天摄入约 2 克 D-甘露糖，冲水喝下，确实有助于降低尿路感染风险。已有一项小规模随机对照试验研究过它，结果显示有效。

这些算是比较主要的几项。人们还会用别的，比如益生菌，但你也知道，益生菌本身以及该吃哪一种，异质性很大；而且它们在阴道局部菌群里到底是不是真的有效？所以那些就是主要手段。事实上，关于尿路感染的微生物组研究有很多，UCLA 就在做，他们在观察更易患尿路感染、甚至膀胱过度活动症及类似疾病人群的微生物组，想搞清楚：这里面有没有什么可以靶向干预的东西，或者能不能找出是什么在引发问题？因为有时候我们就是弄不明白它为什么会发生。至于从前向后擦拭、游泳、性行为后排尿，这些都没有可靠数据。我认为「从前向后擦」这个说法确实会让人产生一点羞耻感；可以这么说，只要你把自己清洁干净了，从后往前擦也没什么大不了。所以我觉得这没那么要紧。

Andrew Huberman: 我们这里说的，你指的是来自肛门的任何污染。

Dr. Rena Malik: 没错。

Andrew Huberman: 肛门周围的任何细菌？

Dr. Rena Malik: 没错。而且很多复发性尿路感染的女性来就诊时，往往觉得自己很脏，好像自己哪里出了问题。她们会说，哎，我一直在洗，我很干净、真的很讲究，可这并不是她们做了什么造成的。很可能是微生物组方面的因素，或者激素方面的因素，又或者另有某种情况需要我们进一步查清。也可能是解剖或功能上的问题，导致膀胱没有正确排空。所以因素很多。要说「因为不干净」而致病的，可以说非常少见——我从来没见过哪位患者是因为脏才得尿路感染的。

Andrew Huberman: 也许情况恰恰相反——按你前面讲的，她们是清洁得过头了。

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 而且她们也在把肠道微——不好意思，这词又顺口溜出来了，无意双关。也许她们把皮肤上的局部微生物组也给清除了。过度清洁会消灭皮肤上的微生物组。倒不是说我们不该清洗，但 Sonnenburg 做客这档播客时说过，其实孩子往往能养成非常健康的肠道微生物组和整体微生物组，靠的是——对不住各位家长——饭前不洗手。如果他们一直在户外玩泥土、玩脏东西，沾上一点点其实是健康的。宠物其实也能提供微生物组方面的支持。这听着挺怪，我知道听着像不卫生，但我们得想想，人类这个物种演化的时候，身边可没有到处都是的抗菌皂和酒精棉片。当然，我们并不想要感染，但过度清洁会破坏微生物组，而据推测这可能诱发尿路感染。所以，清洁过度的人，风险或许比清洁得少一点的人更高。

Dr. Rena Malik: 完全正确。而且清洁其实会刺激真皮，对吧，过度清洁真的可能引起接触性皮炎一类的症状。所以就会有这种情形：患者说「我肯定得了尿路感染，肯定有」；嗯，不，你并没有，但可能是一大堆别的问题。其中一个、也是我们前面已经提过的很常见的原因，就是盆底肌功能障碍。常常是这样：盆底肌功能障碍，就像你之前出现排尿疼痛一样，女性也可能出现持续不消退的排尿疼痛。起因可能是得过一次尿路感染，触发了盆底肌，之后盆底肌就是放松不下来——疼痛使得盆底肌绷紧，而它没能放松，原因还是那句：没人教过我们怎么放松盆底肌。于是她们就发展成了盆底肌功能障碍。她们会问：为什么尿路感染老是不好？或者为什么总是复发？这也是我们在那些「所谓」复发性尿路感染、其实并没有真正感染的人身上常见的另一种情况。

Andrew Huberman: 说明一下，我出现排尿疼痛，是因为试了那些大家都在劝停的、该死的凯格尔运动。这件事在两个方面都很有启发：一是疼痛很快缓解了，这挺好；二是我意识到，盆底肌有可能既不过度收缩、也不过度松弛，在某些情况下，对它什么都不做才是最好的状态。

Dr. Rena Malik: 对。

Andrew Huberman: 我之所以提这个，只是因为：显然这场讨论不是关于我的盆底肌，而是关于有些人也许需要少清洁一点。按你所说的，也许有些人需要多清洁一点，但大概并不是。

有些人可能需要强化盆底肌，有些人可能需要放松盆底肌，还有些人的盆底肌大概完全没问题。我觉得但凡涉及医学、尤其是激素类话题的讨论，我参与的那些里就经常出现这种情况。好像现在每位男性都在琢磨自己的睾酮是不是太低，只有那些正在猛打睾酮的人例外，因为他们知道自己高得过头了。而正如你前面指出的，至少就性功能而言，情况不太可能是那样。也许是性欲低一些，但就以生殖器为基础的唤起功能来说，大概，嗯，是的。

Dr. Rena Malik: 我是说，你在播客里已经多次谈过睾酮，所以我相信你的听众非常清楚睾酮的种种益处。因此我认为，评估激素组合、检测游离睾酮与睾酮水平是有价值的，也要评估你是否出现……症状并不总是性方面的，对吧。可能是抑郁，可能是体重增加、长不出肌肉量，也可能有认知方面的改变。所以这些都仍可能是低睾酮的信号，非常值得、也很重要的是去评估。

Andrew Huberman: 这让我想到另一件事，之后我们再回到尿路感染。我还想聊肾结石，不过我听说有女性把少量睾酮乳膏直接涂在阴蒂上，用来放大——也许是性欲和唤起两方面的作用，又或者只是其中一方面。

Dr. Rena Malik: 关于睾酮的使用，我们是有共识声明的，而且相关数据量其实很丰富，特别是针对绝经后女性性欲低下或性欲减退的情况。结果总体都很正面：依据经效度验证的问卷，性欲有所提升，使用睾酮后令人满意的性活动次数也有所增加。女性体内的睾酮范围，大约是男性所需量的十分之一，对吧？所以睾酮乳膏无论涂在哪里都会被全身吸收。因此，如果女性存在性欲低下、而我们已经排除了其他可能属于心理层面的问题——伴侣关系、其他会影响性欲的因素、药物等——我们通常建议她们按下面这种方式尝试。

显然，这里头牵涉的因素很多。我们查过她们的睾酮，若相对于女性的生理水平偏低——再说一次，那是男性水平的十分之一——那我们确实可以超说明书开具睾酮。那些指南或共识声明算不上真正意义上的指南，但它们推荐使用经皮睾酮。也就是从药房取 Androgel 管装制剂，取一支的十分之一量，涂在小腿后侧或臀部外上侧这类无毛部位以促进吸收，这能整体改善性欲。

我们使用睾酮的另一个场合，是患有我们称之为前庭痛（vestibulodynia）的女性。阴道前庭是阴道外部的区域，激素活动非常活跃，那里有大量的雄激素受体；当出现激素方面的问题，也就是该区域睾酮和雌激素偏低时，确实会引起疼痛。因此，长期在该部位涂抹复合配制或调配的雌激素—睾酮乳膏，可以减轻那种疼痛与不适。所以你也知道，睾酮受体，也就是雄激素受体，遍布全身，在生殖器尤其多，在大脑也很多，它们是治疗女性这类问题很有用的……一个很有用的作用靶点。

Andrew Huberman: 谢谢。肾结石。我希望自己永远别得。Dr. Rena Malik: 我也希望你别得。Andrew Huberman: 但人们确实会得。怎么避免得，又怎么把它排掉呢？

肾结石常常可能源于多种不同的代谢异常，对吧。其一，脱水是非常常见的成因。脱水，再叠加一点点代谢异常——比如尿液中生成了更多的钙或草酸盐——就可能形成肾结石。那怎么预防呢？每个人都因人而异。如果得了肾结石，我们通常会做所谓 24 小时尿液分析，再配上一些血液检查，以判断到底是哪一种代谢异常，这样就能通过饮食或药物有的放矢。对有肾结石的人，一般性的建议大致是：一是把液体摄入提高到 2 至 3 升，又是我前面告诉过你的同一个数字；还要减少草酸盐的摄入。

Dr. Rena Malik: 你要是去搜一下草酸盐，会发现吃的东西里有成千上万种都含它。但最主要的是菠菜和大黄。我们也看到很多坚果的情况，你知道，人们为了多摄取蛋白质吃了很多坚果。要说削减，饮食里不可能把这些全部去掉；但如果你天天吃菠菜沙拉，那就换成别的绿叶菜，对吧？别每天吃菠菜。另外，你要增加柠檬酸盐的摄入，它是肾结石形成的抑制物。所以多吃水果之类来增加柠檬酸盐，蔬菜也一样。其实有个很容易获得的东西是 Crystal Light，它的柠檬酸盐含量很高，你可以配着它喝到两到三升，这会有帮助。

还要减少蛋白质摄入。高嘌呤或高嘌呤类肉类，比如红肉之类，也会让你风险更高。这些就是我们针对肾结石会谈到的一般性预防措施。如果你有肾结石——很多时候，人肾脏里带着结石，并不造成任何问题，结石很小，我们可以随时间观察。如果它们开始变得很大，或者开始移入输尿管、也就是引流肾脏的那些管道，往往会伴随疼痛，相当疼，会非常难受。

这类情况下，如果没有任何感染症状、没有尿路感染的迹象、不发热、不发冷，我们可以采取保守治疗，用止痛药；另外也有像 flomax 这类药物，它同样用于前列腺增大，能松弛输尿管平滑肌，让结石更容易排出一些。如果出现感染，就必须立刻处理，病情可能迅速恶化。事实上，我见过年轻、健康的患者——比我还健康——因肾结石走进急诊，24 小时之内就进了 ICU，就是因为一颗肾结石让他们病得很重。

Andrew Huberman: 发热、排尿、茶色尿，也就是尿里有血，这些都是重要的警示信号，理想情况下根本不该走到这一步。

Dr. Rena Malik: 是的，尿里有血，我的意思是，并不总意味着感染，也可能只是结石造成的刺激；但发热、发冷，或者你出现感染迹象而结石看起来正在造成梗阻，那就不一样。如果做了影像检查，看到所谓肾积水（hydro nephrosis），也就是肾脏后方压力升高，同时又有这些感染迹象，我们就不能等，因为病情可能很快加重。至于治疗肾结石，主要有三种选择：一是冲击波；二是输尿管镜（ureteroscopy），我们用摄像头进入，配一根小型激光，把结石击碎成小块，然后---

Andrew Huberman: 摄像头从哪里插入？经尿道。

Dr. Rena Malik: 对。你是在麻醉下睡着的，所以你不必---

Andrew Huberman: 你看到那个---

Dr. Rena Malik: 是的，我看到了----

Andrew Huberman: 你看到我刚才那一哆嗦了。

Dr. Rena Malik: 再就是经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy），用于肾脏内较大的、或者非常硬的结石：从背部做一个很小的切口进入，用专用摄像头进去，借助超声碎石把结石击碎，再以那种方式把它吸出来。

Andrew Huberman: 这些是极其有用的信息片段，或者说连片段都算不上——这是海量有用的信息。为了覆盖面，我想再转一次话题。我们不可能每件事都挖到极深，但很感谢你愿意陪我坐这趟旋转木马。口服避孕。此前这档播客请过一位女性医生嘉宾，她把女性口服避孕的两面都摆了出来，既讲了一些益处，也讲了一些风险。我决定把两边的片段都发到网上，哇、哇、哇，我当时有多惊讶，坦白说也有点震惊，最后则被围绕女性口服避孕乃至整个女性避孕的讨论之两极分化勾起了兴趣。像 NuvaRing、Norplant、避孕药，那一大类东西都有，但为了便于讨论，就说避孕药之类吧。

我的意思是，似乎大约 50% 的回应——看起来主要来自女性——是这一类：这东西太糟糕了，它毁了我的人生，它毁人、把你摧毁，风险巨大。而另一半似乎在说：不，某些类型的宫颈癌风险是降低的；它让我得以拥有自己偏好的性选择和生活方式，而不必承担怀孕风险。我是说，那情形惊人到让我当时想，哇，要是能把两段片段同时发出去就好了。所以显然，我并不知道答案是什么，但我确实知道，这是可供讨论的话题里最为两极分化的之一。那么到底是怎么回事——关于口服避孕的数据是怎样的？为什么争议这么大？真实情况究竟如何？

Dr. Rena Malik: 是的，这确实是个非常两极分化的话题。而且数据很丰富，非常丰富。事实上我们甚至做过一项研究——再说一次，这算不上高质量证据——我们看了 Reddit 上的帖子，聚焦性功能障碍，具体是性欲低下、高潮困难。我们读了成百上千条帖子，做了类似定性分析，想看看---

Andrew Huberman: 在女性中。

Dr. Rena Malik: ---在女性中，看看大家都在谈什么，以及口服避孕药和抗抑郁药导致性欲低下的问题。而像你描述的那种非常、非常「这毁了我的人生」的说法，十分常见。

于是有一种理论认为，服用口服避孕药会增加性激素结合球蛋白（SHBG）的量，它会结合睾酮和雌激素，从而使可利用的睾酮变少；而正如我们谈过的，睾酮对性欲是非常重要的激素。因此在某一小部分人身上，服用口服避孕药出现了非常显著的后果。不过我认为，我们并不知道哪些女性会出现这个问题，也不清楚机制如何。这大概是非常小的一小部分人。但我们确实知道这种情况会发生，而且检测 SHBG 水平时它是升高的；甚至在停用口服避孕药之后，仍会看到 SHBG 水平相对基线偏高。

Andrew Huberman: 持续多久？

Dr. Rena Malik: 你知道，之后至少四个月里，仍会看到 SHBG 水平偏高。所以我们并不知道。

Andrew Huberman: 但不会是无限期的。

Dr. Rena Malik: 我们不知道。

Andrew Huberman: 是啊，内分泌系统很古怪，因为我们总以为一切都是短期效应，但这个系统里存在某种可塑性，尤其因为它是一个神经内分泌系统。

Dr. Rena Malik: 正是。是的。

Andrew Huberman: 好。

Dr. Rena Malik: 所以我想，是的，那里同样存在某种神经可塑性，我们也确实观察到了这一点。而另一方面，没错，口服避孕药绝对是了不起的，对吧？它有助于性自由、有助于避孕、有助于很多事情，尤其还用于其他疾病，比如 PCOS（多囊卵巢综合征）之类的问题。口服避孕药很了不起，它以非常正面的方式改变了妇科学以及对这些女性的管理。所以我认为，是的，我确实认为存在与口服避孕药相关的性功能障碍，通常低剂量雌激素类避孕药是主因。但我想再说一次，数据方面，女性性功能障碍的文献就是不如男性性功能障碍的文献扎实。

Andrew Huberman: 我看到很多评论，说口服避孕带来了抑郁样症状，或者某种快感缺失与淡漠，不只是性欲降低。我能想象其中的路径：性激素结合球蛋白升高，实实在在地使睾酮、雌激素无法以游离形式存在、不仅在身体上也在大脑中发挥作用。但有没有证据表明口服避孕会扰乱神经递质？我没听说过有。

Dr. Rena Malik: 我不这么认为。据我所知没有。

Andrew Huberman: 好吧，在我看来，女性的口服避孕——因为我们通常听到的就是这一块——反应似乎参差不齐，而且高度因人而异。我确实有过喜欢避孕药的伴侣，至少看上去不介意；也有的很讨厌它，绝不会去试、也永远不会试，或者只是改用其他避孕方式，又或者出于种种原因干脆不避孕。所以在我看来，外界差异非常大。一个人该怎样去尝试，又不冒永久性损伤的风险？听上去真正的永久性损伤似乎不太可能。其他选项有哪些？是阴道环、含铜宫内节育器吗？

Dr. Rena Malik: 我们见过各类长效激素避孕方式，也会据此给患者做咨询：如果她们在口服避孕药上出现问题，哪怕是因为盆腔疼痛来就诊、且正在服用口服避孕药，我会告诉她们，这样吧，先停掉。因为也许是对雄激素受体或雌激素受体产生了影响，进而影响了润滑或其他方面，我们并不确定。但你不如先把它停了，改用一种长效避孕方法。

Andrew Huberman: 比如宫内节育器（IUD）？

Dr. Rena Malik: 比如 IUD。

Andrew Huberman: 那 IUD 安全吗？这里大概该说明一下：含铜 IUD 是其中一种。你要不要顺带提一下其他几种形式？

Dr. Rena Malik: 我本人不开 IUD，但总体来说它们非常安全。当然，任何这类操作都有风险。你知道，放置 IUD 是一个操作，显然会有一些与之相关的小风险，但它仍是一种安全有效的避孕方式。

Andrew Huberman: 如果有人好奇为什么含铜 IUD 是一种有效的避孕方式，据我所知，铜对精子来说就像是「第三轨」（高压带电轨）。甚至到了这种地步：我在医学教科书里找到了一些相关证据，说早年——我这么说——想避免怀孕的性工作者会把铜便士放进阴道里。

Dr. Rena Malik: 真的吗？

Andrew Huberman: 我可不向任何人推荐这个，拜托，我也不认为那是万无一失的避孕方式，但确有证据表明这种事发生过。所以，这挺惊人。这意味着人们不知怎么就摸清了铜与精子之间的关系——那对精子可不是什么好事——并由此推衍出了一种做法。

Dr. Rena Malik: 是啊，那是，那是---

Andrew Huberman: Rena 在皱眉了。

Dr. Rena Malik: [笑]

Andrew Huberman: 我并不是建议人们这么做。我觉得这只是一个有意思的医学小掌故。我看得出来你想跳过这个话题了，那我们就跳过。在谈前列腺和肛交之前——这两者摆在一起并没有什么特别用意——我想先聊聊 SSRI。

过去二三十年里，很多人被开具了选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）以及其他抗抑郁药，这些药物扰乱了他们的性功能，或者说尤其是性欲。你在门诊里见得多吗？会听人提起吗？人们能为此做些什么？这类与 SSRI 及其他药物相关的性唤起或功能障碍问题，常常让这些药物对一些人变得难以继续使用。

Dr. Rena Malik: 你知道，5-羟色胺在某种程度上是高潮的「反作用力」。所以事实上，我们会超说明书把 SSRI 用于早泄的人：它能延迟射精，同时我们也看到它带来的其他性功能障碍。这确实会发生，绝对会，而且是剂量依赖的。所以有些时候，有人因 SSRI 相关功能障碍来就诊，如果整体状况良好，你可以试着减量，或者换成另一种抗抑郁药，例如 Wellbutrin，它对性功能没有那么严重的影响。如果无法调整他们的用药方案，也可以加用 Cialis、Viagra 之类，就是我们谈勃起功能障碍时说过的那些，作为附加治疗。因为你知道，这就有点复杂了：我们知道勃起功能障碍和抑郁高度相互关联。那么，到底是谁导致谁？又该从哪儿下手？也许有人是因为抑郁去看医生，但同时也存在勃起问题；那么，如果你把勃起问题解决了，会不会对抑郁有帮助？你懂我意思吧？

Andrew Huberman: 全天下的男性都在高喊「会」。

Dr. Rena Malik: 所以我觉得这方面有很多需要好好谈一谈的地方。跟你的初级保健医生聊抑郁，比聊勃起要容易得多。因此我认为，真正往深处挖一挖这点很重要。不过，是的，这绝对是已知的现象。需要时我们会把它为我所用，而换药或减量可能是有帮助的。

Andrew Huberman: 你前面提到 trazodone 可能导致持续勃起。trazodone 属于作用于 5-羟色胺传递系统的那一类吗？

Dr. Rena Malik: 机制我记不清了，但有意思的是，trazodone 也被超说明书使用，比如作为早泄的三线或四线用药。所以，具体机制我一时想不起来。

Andrew Huberman: 我们来聊聊前列腺和前列腺健康。前面我铺垫过，有一种日渐增长的趋势，我想说，是更为进取的男性医生——或者说诊治男性的医生。不好意思，我更正一下。

Dr. Rena Malik: 多谢更正。

Andrew Huberman: 是啊。开具低剂量、2.5 至 5 毫克的 Cialis，也就是 tadalafil，它可能有助于勃起。但这种低剂量、每日低剂量的用药理由，本身并不围绕勃起，真正着眼的是前列腺健康：改善前列腺的血流、减少前列腺炎，甚至也许降低前列腺癌的概率。在考虑自身前列腺时，你还会鼓励男性去想哪些别的事？

Dr. Rena Malik: 是的。趁我还没忘，我想先提一句：低剂量 tadalafil 其实是勃起功能障碍的一种治疗。事实上它效果相当好，尤其对那些有大量心理性因素的男性。一方面，他们不必记得在性行为前吃药，药物始终在体内；而且你每天服用 5 毫克，它的半衰期是 36 小时，所以等于在逐步累积。因此它确实可能效果很好，是勃起功能障碍的一个很棒的选择。这一点我一定要先说明。就前列腺健康而言，它已被证明对 BPH（良性前列腺增生，也就是前列腺增大）有效，而这是非常常见的疾病。事实上，看尸检研究的话，80 岁的男性中有 80% 存在前列腺增大，可见如今非常、非常普遍。是不是人人都会出现症状？它的长期隐患是什么？又能做些什么？通常，随着前列腺增大，它正好包绕在尿道周围。它是一个核桃状的腺体，位于膀胱下方、环绕尿道，可能使尿道或 P-tube 变窄。

所以随时间推移，你可以想象——我总举这个例子——假如你在用吸管吸，对吧，用吸管喝东西：吸管直径粗，喝起来很轻松；吸管变得很细，比如说你拿一根咖啡搅拌吸管来喝，就很费劲。非常类似，前列腺增大时，排尿也会变得很困难。那么，前列腺增大是什么原因造成的？因素有一大堆，其中很多是遗传性的。所以如果你的父亲或祖父前列腺偏大，你出现前列腺增大的可能性大概也更高。我们是否确切知道怎样预防？并不确切，但我们知道怎样在一定程度上缓解症状。

在出现排尿困难之前，你会看到的另一些症状，有时是膀胱过度活动。也就是膀胱为了对抗那条变窄的尿道、把尿液挤出去而作出的反应：尿急更明显，比如突然想上厕所、憋不住；可能去得更频繁，而且往往夜里起夜更多。这些大致是人们最先看到的一些迹象。之后随时间推移，排空膀胱可能越来越难。你可能会有点排尿踌躇，比如要等着尿流才起得来，或者尿流断断续续，又或者干脆觉得排不干净；不是因为只是滴答，就是尿流很细弱。这些就是人一生中可能出现的那些情况。

那么，有哪些办法能帮上忙？Cialis 有助于松弛前列腺的纤维、也就是平滑肌，让尿液更容易通过。也常用其他药物来治疗，Flomax 或其他 α 受体阻滞剂在这一方面是有帮助的。就一般而言对膀胱健康、前列腺健康可做的事来说，有些东西对该部位是刺激物。所以我告诉大家：并非每个人受影响的程度都一样，我不希望大家一听就说「哎，我得把这些好吃的、好喝的全戒了」；但留意一下当然是有用的。比如，假设你每天喝咖啡，又发现自己老往厕所跑；如果限制咖啡因摄入，你也许会发现上厕所没那么频繁了，因为咖啡因是膀胱刺激物。这可能是咖啡、茶、巧克力这类含咖啡因的东西；还有能量饮料——有时人们忘了里面也含咖啡因。所以加以限制，或许能改善症状。

酒精同样是膀胱刺激物，而且这些其实在动物模型里研究过：给动物这类物质后，会看到膀胱收缩得更频繁，并且是剂量依赖的。有些人其实会对某一剂量的咖啡因产生耐受或习惯，所以如果你天天喝咖啡，症状可能比偶尔才喝一次的人更轻。其他东西有时包括碳酸饮料、辛辣食物或酸性食物，这类东西也可能刺激膀胱黏膜。所以在那些情况下，限制它们有时会有帮助。

Andrew Huberman: 太感谢了，信息量很大。多年前有过一种说法，讲自行车车座会损伤前列腺，甚至可能导致性功能障碍。这说法现在还成立吗？我原以为他们在车座上加了凹槽；但我在网上读到的——我没在 Reddit 上深挖——似乎有女性反映因过度使用自行车车座而出现某种膀胱失禁，甚至健身车也可能，不一定非得是公路车。

Dr. Rena Malik: 是啊，这点提得很好。你想想，骑车时你是坐在会阴上的——对男性，是阴囊与肛门之间的那块区域；对女性，是阴道与肛门之间。而阴部内动脉和阴部神经正好从那里走行，它们负责该区域的血流和神经功能。所以在骑行量非常大的人身上，我们最常见的发现是——相关研究看的对象，比如可能是骑了 350 公里比赛的人，或者每周骑三次、每次 60 分钟的人，但彼此并不一致——他们观察到生殖器麻木的发生率相当高，比如高达 50%；男性中还出现勃起功能障碍。

女性身上也会出现麻木，但由于感觉是性唤起的重要组成部分，女性还可能出现润滑减少，也许唤起也降低。那怎么预防呢？原因在于，坐着的时候，尤其像竞技车手那样前倾，或者采用空气动力学骑行姿势，你会把压力压在车座前端的「鼻」部，而那里承重最大、体重分布并不均匀。所以目标是选一个能让你舒适地坐在坐骨结节上的车座；而且姿势对盆底肌影响极大。我知道前面没谈到这点，但保持良好坐姿、不佝偻、不前倾，其实真的能对盆底肌带来很大好处。所以关注姿势是有帮助的，骑车时注意姿势同样有帮助。

研究者其实分析过这些数据，发现采用空气动力学姿势、也就是前倾的人，或者使用窄车座的人，更容易出问题。所以你会想要那种无鼻车座、以及更宽的车座。至于镂空开槽设计，当他们考察其力学时，会看到开孔周围的压力反而更高。所以带镂空车座其实并不好，因为至少在某些镂空设计上，他们观察到紧贴开孔周围的区域压力变得更高。

Andrew Huberman: 很重要的一点。我不骑车，也不喜欢健身车。我偶尔会骑一下那种座比较大的风阻健身车（assault bike），就几分钟。

Dr. Rena Malik: 不过我想再补一句，因为我不想让大家因此不去骑车。我觉得骑行很有价值，是很好的有氧运动，对心血管健康益处很多。其实另有的一项研究，观察了体育俱乐部成员，也就是游泳者、跑步者和骑行者，比较功能障碍的发生率，结果发现跑步者、游泳者和骑行者之间的勃起功能障碍发生率并没有差别。所以也许因为前面那些研究只盯着骑行者，看到的可能只是那一人群在那一时间点的勃起功能障碍总体发生率。因此，麻木肯定是个问题；至于勃起功能障碍，也许是，也许不是。

Andrew Huberman: 我这边还有几个问题想问你，顺便说一句，你在时间和信息上都慷慨得令人难以置信。

Dr. Rena Malik: 谢谢。谢谢。

Andrew Huberman: 我真的很感激，相信我们的听众也一样。肛交。你最近发过一篇帖子，讲女性进行或不进行肛交的多种原因。

Dr. Rena Malik: 是的。

Andrew Huberman: 那篇帖子很有意思，你讲的那项研究也很有意思，而且你解释得非常清楚。我猜相关研究相对不多，但或许也还有一些别的，关于这个话题的。我们来聊聊肛交，能不能请你把从文献和临床实践里总结出的几个要点讲一讲：它有多常见？有保护措施、没有保护措施分别是怎样？安全性如何？人们做这件事有哪些不同的原因？这问题听着可能有点傻，但结果在这个话题上还真有一些有意思的数据。请给我们讲讲。

Dr. Rena Malik: 好，肛交，我们来谈。说到肛交，人们……它已经变得越来越普遍。可以这么说，越来越多的异性恋伴侣在进行。我们知道男同性恋伴侣会有肛交。我想其中一点是，就怀孕而言它是安全的，对吧：肛交不会让人怀孕，这也是人们选择肛交的原因之一。

Andrew Huberman: 你觉得那就是人们做得越来越频繁的原因吗？

Dr. Rena Malik: 不，我觉得那是人们、是人们进行的理由之一。但总体来说，肛交的问题在于人们会忘记采取保护措施，比如安全套，因为性传播感染在肛交中其实比阴道插入式性交更容易发生。这是因为肛门组织非常薄、非常脆弱易损。所以插入肛门时，尤其若有任何创伤，就可能有出血，而这种出血会更容易、更轻易地传播性传播感染。因此，使用安全套、使用充分的润滑非常重要。肛门本身不产生任何内源性润滑，你必须使用润滑剂。

肛交另一点有意思的是，肛门的 pH 与阴道的 pH 不同。所以你要使用与肛门 pH 等渗的专用润滑剂，其实可以去查一下肛用润滑剂。润滑剂我们也可以展开讲，但大体上有水基、硅基、油基三类。水基最容易获得；硅基更滑一点、维持时间稍长；油基也更持久，但不适合与安全套同用。所以一定要用润滑剂，并且始终确保处在——当然——双方自愿的前提下，同时绝不强求，始终慢慢来。这些对避免创伤真的很重要，因为创伤是可能发生的。通常不是严重创伤，对吧，不至于造成长期问题，但它确实麻烦、不舒服；而且我们大概没见到那么多，是因为有状况的人不会来急诊，除非真的很严重。

所以我认为非常重要的一是预防性传播感染，二是审慎、小心。有时这需要一些准备。如果要插入肛门，不会一上来就用周长很大的物件，而是从较小的开始，逐步递进。然后我想，人们进行肛交的根本原因：正如我前面提到的，前列腺神经分布非常丰富，可以是快感的来源，所以有些人乐在其中。尤其男性可能享受被插入；女性也可能因为那一带的神经分布、因为盆底肌而享受肛交被插入。这当然是合情合理的。

至于人们为什么进行肛交：有时是因为，如我所说，她们想避免阴道插入，或是为了避免怀孕，或正值月经，或出于其他原因；有时是因为人们想和伴侣做点特别的事，比如觉得「这是我和这个伴侣之间独有的、只跟他做的事」，于是它可能有点像一份礼物之类的；有时则几乎像是她们觉得不得不做。我看过的那项特定研究——其实关于人们为何进行肛交的研究并不多——就是我在自己频道或 Instagram 上讲过的那项，它谈的是为什么专门招募药物使用者。很多人是在进行肛交之前用过药物的。我认为这并不理想：为了知情同意和安全，你总希望处在比较清醒、合适的心智状态。这些大致就是常见的原因。

Andrew Huberman: 那与性传播感染无关的感染呢？我的推测是，肛交比其他阴道性交、口交等等风险更高。但有证据支持吗？

Dr. Rena Malik: 不一定。更多还是性传播感染的问题，胜过其他一切。人们偶尔提到的罕见情况，比如暂时性肛门失禁之类，非常罕见。主要还是性传播感染，因为如果不小心，肛交更容易造成出血。

Andrew Huberman: 那人们会在肛交前灌肠来预防细菌感染吗，还是说那只是有点……

Dr. Rena Malik: 有人会，有人不会。我觉得大家是在确保完全排空。也有一些媒体文章讲事前该吃什么，好让肠道保持健康、避免稀便之类。但总的来说，能查到的、让它安全又健康的做法有很多。

Andrew Huberman: 我敢肯定有些人在听，也许已经关掉了；我想这段讨论预计会引来各种各样的反应，但它确实在现实中发生着。

Dr. Rena Malik: 确实在发生。

Andrew Huberman: 而且显然频率还在上升。

Dr. Rena Malik: 是的。我不知道这是不是因为色情内容越来越容易获取、其中呈现得更多，还是别的什么原因，我也并不真的清楚；但我们确实知道，异性恋伴侣中的这种情况比以往更多了。

Andrew Huberman: 作为最后一类问题，我对你做过的一些关于草本与补充剂、放在这档播客里性欲与性功能语境下的帖子很感兴趣。我总说，一直、一直、一直强调：我们先讲行为工具，讲该做什么、不该做什么，对吧，因为那是一切情境下心理健康、身体健康与表现的基础。当然，处方药有时也有其作用。人们常常因为抑郁状态、焦虑状态等等，做不到自己想做的事、也避不开想避开的事，这时处方药就能发挥作用。

但我确实认为，目标永远是行为优先。接下来当然是充足睡眠、营养、健康的社交互动、诸如此类，还有运动。不过我们也确实常谈补充剂，因为我认为它们代表了一类重要的非处方化合物，可以起到一定作用。我以前讲过 Tongkat Ali（东革阿里），这种印尼草本，我想也可能产自马来西亚。就我所知，这种印尼草本通常是轻度提升性欲方面效果最好的一个。有时，尤其是正在服用 SSRI 的人，它能提升性欲，以抵消 SSRI 所致性欲下降带来的一些困扰。而一般来说，即便不在服用 SSRI，我也听到有人服用 Tongkat Ali 后性欲有所增加。

还有像 Maca root（玛卡根）这类，我们其实并不确切知道它们的作用机制。Tongkat Ali 大概是让睾酮更多地游离出来，也许还伴有一些皮质醇抑制；Maca root 也许有某种雌激素受体调节，也许有多巴胺能张力方面的改变。还有 Shilajit，这种阿育吠陀草本，我认为至少有一项做得不错的研究显示，使用 Shilajit 后 FSH、也就是促卵泡激素有所升高。你对 Tongkat Ali、Maca root、Shilajit 这类东西怎么看？跟患者谈起这些时，你怎么说？

Dr. Rena Malik: 嗯，我觉得至少我接诊的患者群体仍处在行为管理这个层面，对吧。性功能障碍最大的成因，无论是低睾酮还是勃起功能障碍，往往是共病，对吧？所以要管理高血压、通过饮食管理糖尿病——这个你讲得很多，而至少在性功能障碍文献里，研究得最充分的饮食是地中海饮食。运动方面，既做心血管有氧运动，也做抗阻训练，尤其是大肌群的抗阻训练，再真正着力于降低血压、预防糖尿病。我认为这些才是真正关键的。

我知道你在这档播客里讲得很多，但我可以告诉你：当人们在为——举个例子——我们做一种叫阴茎假体的勃起功能障碍手术做准备时，那属于到了尽头、别的办法都不管用、完全无法勃起的情况；而病因可能就是糖尿病。当我们说你必须把糖化血红蛋白（hemoglobin A1C）降到某个水平以下才能做手术时，我简直没法形容这些男性改变行为有多快。

Andrew Huberman: 为了勃起。

Dr. Rena Malik: 为了勃起。所以真的，如果在用补充剂之前我只能说一句——我并不反对补充剂，我认为试试是合理的——我会建议一次只试一种，看看哪种起效，免得你吃一大堆、却不知道到底是哪一种在起作用，并且要明白它们不会立刻见效。如果你吃了某种东西马上就有效，那里面多半掺了 PDE5 抑制剂。所以它是会随时间慢慢累积的，你会随时间看到变化。

但要说我最推荐人们做的头一件事，是改善饮食、运动、睡好觉。你知道，这能提升睾酮。还有你总提到的清晨光照，它对睾酮同样有益，因为你是在借助昼夜节律生物学帮助释放睾酮。所以这些东西，我再怎么强调它们有多宝贵都不为过。另外，如果你吸烟，就把烟戒了，它会毁掉你的勃起。

Andrew Huberman: 还有电子烟。

Dr. Rena Malik: 还有电子烟。

Andrew Huberman: 是啊。

Dr. Rena Malik: 最后，如果你正在出现真正的器质性阳痿，也就是有某种生物学问题导致了你的性功能障碍，那么评估心血管健康就真的很重要，因为出现勃起功能障碍的男性中，大约 15% 在七年后会发生心血管事件。它就是矿井里的金丝雀，意思是：这可能是一个信号，提示你正在出现心血管问题，或者像内皮功能障碍那样，最先表现在阴茎或性器官上。这一点对女性大概也同样成立，只是我们目前还没有数据。

Andrew Huberman: 我认识不少服用 Tongkat Ali 的女性，我想部分是基于某种推荐——不过我要说清楚，我从来没有推荐过它。那只是提供一个选项：如果其他一切都做对了、并且当然可以咨询医生后评估，人们可以试一试。她们当中也有一些人反馈性欲和欲望有所改善。

Dr. Rena Malik: 嗯，这说得通。

Andrew Huberman: 关于 Shilajit，人们对优质与劣质来源的辨别了解更少，区分起来更难，剂量也更难把握，它通常呈那种焦油状。也许未来几年会有更多关于 Shilajit 的研究出来，那时我们或许能更认可它一些。目前我大致持这种态度：嗯，如果你是个爱冒险的人，也许可以试试，但它通常不是我会排在最前列推荐的那个。

Dr. Rena Malik: 是啊，我觉得像 L-citrulline（L-瓜氨酸）就相当不错；Ashwagandha（南非醉茄）用于减压，对性功能也有影响；Tongkat Ali 有还算靠谱的数据。我认为这些东西都有还算靠谱的数据，你总提起的那个网站 examine.com 是查这些的好地方。就像我说的，我觉得试试是合理的。它们都是规模较小的研究，很多研究存在偏倚，但这一领域确实有人在做努力，而且我想永远不会出现真正高质量的科学证据，因为大概没人会真正为它掏钱资助。所以我觉得，对那类东西，我们的期待得稍微降一降。

Andrew Huberman: 嗯，Rena，Malik 医生，今天这场讨论我要万分感谢你。你给了我们这么多有用的信息，真正跨越了那道隔阂：一边是每个人都想了解的、关于性与性健康、生殖器与生殖器健康、前列腺、尿道、尿路感染的神秘之事，另一边是许多人就是不敢提出、不敢直面的一连串话题。你还教了我们很多，教我们如何促进这个极其重要的系统的健康。

Dr. Rena Malik: 一点没错。

Andrew Huberman: 有一件事我们确信无疑：无论在体内还是在培养皿里，我们之所以都在这里，都是因为一枚精子与一枚卵子。当然，人们进行性活动还有与繁衍毫无关系的其他原因，但它无疑是我们生物学、心理学以及幸福感的核心。所以非常感谢你。也感谢你日复一日、周复一周在诊室里做的工作，我们会附上你诊所的链接。有人希望能直接、或通过线上与你合作，我最初就是这样找到你的。找到时我真是欣喜万分，心想：终于有人以周到、有逻辑、清晰又尊重的方式，提供所有人都想了解的这类信息了。所以，代表所有听众和观众，也代表我自己，我只想说声谢谢。谢谢。谢谢你所做的一切，请继续做下去，也请再来。

Dr. Rena Malik: 太感谢了。说真的，你所做的工作非常了不起。能来到这里是我的荣幸。非常感谢。

Andrew Huberman: 感谢你今天加入我，参与我与 Rena Malik 医生的这一场讨论，我们今天所谈的内容全部围绕泌尿科、盆底肌以及性健康。如果你正在通过收听这档播客来学习知识，又或者只是喜欢这档播客，那么请你订阅我们的 YouTube 频道。这是一种极好的、完全不需要花费任何成本便能够支持我们的方式。除此之外，也请你在 Spotify 和苹果播客上订阅本播客。在 Spotify 和苹果播客这两个平台上，你都可以给我们留下最高可达五星的评价。如果你有问题想要问我，或者对这档播客有什么意见，又或者你希望我考虑邀请某位嘉宾来到 Huberman Lab 播客做客，请把这些都写在 YouTube 的评论区当中。我确实会把所有的评论都一一读完。

另外，也请你留意一下今天这一期节目开头，以及整集节目过程当中所提到的赞助商。这是支持本播客的最佳方式。

不是在今天的这期播客里，而是在 Huberman Lab 播客此前的许多期节目当中，我们讨论过补充剂。虽然补充剂对于每一个人来说并非都是必需的，但确实有许多人从中获得了极大的益处，比如说在改善睡眠、激素支持以及提升专注力这些方面。Huberman Lab 播客已经与 Momentous 补充剂建立了合作关系。如果你想要获取 Huberman Lab 播客当中所讨论过的那些补充剂，可以访问 Livemomentous，拼写为 O-U-S。也就是 livemomentous.com/huberman，而且你还可以获得 20% 的折扣优惠。再说一遍，是 livemomentous，拼写为 O-U-S.com/huberman。

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