改善男性性健康、功能与生育力 | Michael Eisenberg 医生

Huberman 开场抛出的并非一个已定论的事实，而是一个带有文化负荷的说法：精子质量下降常常被同对环境恶化、行为方式乃至智力的种种焦虑捆绑在一起。他列出人们想当然的几个候选解释（环境变化、运动减少、日照减少），同时明确点出其中的不确定性，随后把讨论收窄为两个可以回答的问题：精子质量到底是不是真的在下降，以及这个术语究竟指什么。Eisenberg 简短的几次应声穿插在铺垫之中，却没有表态站队。这段开场独白还预告了本期节目反复出现的几个主题，其中包括：只有极小一部分勃起功能障碍源自激素功能异常，绝大多数其实源于血管或神经；以及阴茎长度似乎随时间在增加，而精子数量似乎在下降。

Eisenberg 是从临床精液分析的操作层面来定义精子质量的，而不是把它当成单一数字。核心参数包括射精量、精子数量、活力（运动能力）和形态（形状）；更少见、更高级的检测会考察 DNA 碎片化以及较新的精子表观遗传特征。他强调，这些只是生育力的标志物，并非生育力本身，因为若没有关于伴侣的信息，就无法给一个男性贴上「生育力正常」或「生育力低下」的标签。世界卫生组织大约每十年会重新梳理一次文献，设定把正常值与生育力低下值区分开的临界点；任何关于下降的说法，都必须放在这一背景下来评判。

生育力本身就是一项团队运动

支持「下降」的历史依据，来自 Carlsen 与一个丹麦团队在 1990 年代初发表的一篇里程碑式论文：该研究汇总了全球报告精液质量的各项研究，称在此前五十年间存在随时间下降的趋势——20 世纪中叶较早的研究数值较高，而较晚近的研究数值较低。Eisenberg 指出，这项研究当年争议极大。Huberman 补充了一个方法学上的混杂因素：随着测量仪器越来越精细、加入 DNA 碎片化这类敏感维度，即便没有真实的生物学变化，表观质量也可能被分层到看起来更差的等级。随后他把问题重新框定到一个更硬的终点上，追问：在伴侣（假定卵子质量不是问题所在）妊娠失败的案例中，有多大比例可归因于精子缺陷，以及这个比例是否随时间在上升。

Eisenberg 认为，由于历史原因，不孕不育在文化上仍被编码为「女性问题」，并用美国数据量化了这一落差：伴侣寻求生育诊疗时，约有三分之一的情况会跳过男方，尽管男性一方在约一半的不孕案例中都有份。Huberman 请他确认这个「一半」的数字，Eisenberg 毫不打折地重复了一遍。关键在于，很大一部分男性因素不孕从一开始就没有被查过，正因如此，他才呼吁：光是去理解并评估男性，就存在着巨大的需求。

门槛已经大幅降低了

Eisenberg 把男性生育研究被忽视的根源，追溯到一项技术上的成功。他称 IVF（体外受精），尤其是卵胞浆内单精子注射（ICSI），大概是过去二十五年里医学最伟大的奇迹之一，因为在培养皿里把一枚精子与一枚卵子混合，就能创造一条生命。自然受孕大概需要 2000 万到 4000 万条能活动的精子，而 ICSI 只需把一条精子注入一枚卵子即可。由于对大多数伴侣而言，临床门槛已经塌缩到几十条精子，他认为男性生育方面的大量创新与研究很可能因此被搁置：当一个细胞就够用时，临床上几乎没有压力去理解或改善精子。

Huberman 把话题转向睾酮，指出人们常说它在下降，他也能找到支持这一说法的文献，但他质疑的是：下降的幅度对生育力、活力、精力、情绪和性健康是否真有意义，以及在美国乃至其他地区的男性群体中，这种下降在平均意义上是否真实存在。他的问题有意把「统计趋势」与「临床意义」区分开来。

我认为有相当令人信服的证据表明，这确实在发生。

Eisenberg 谨慎地把「观察到现象」与「背后的原因」分开，说原因大概并不确定。证据来自一些队列研究：它们在 1980 年代、1990 年代和 2000 年代招募男性，按年龄逐一匹配后发现，较晚招募的男性睾酮更低；此外还有 CDC（美国疾病控制与预防中心）主导的纵向研究 NHANES，显示数十年间的下降。他给出几种相互竞争的解释，却没有定于一尊：成年期、青春期或胎儿期在子宫内的化学物质暴露，以及肥胖。对于肥胖，他给出两条机制：睾酮会在外周脂肪组织中被芳香化，芳香化酶把它转化为雌激素，这必然拉低循环中的睾酮；此外，大腿更粗会对睾丸起到隔热作用，由此产生的热效应会让生成效率稍稍下降。Huberman 与 Eisenberg 一同确认，与睾丸相关的这条机制，确切针对的正是热效应。

Huberman 从他所谓的「生物黑客（biohacky）圈子」里提出手机这个问题；他并不喜欢这个标签，因为它暗示走捷径，或把某样东西挪作非原本用途。他给出一条机制上的直觉：揣在口袋里的智能手机可能产生热量或辐射，损害睾丸功能，进而影响精子质量和／或睾酮。他还引用了一篇质量不确定的荟萃分析，提示存在与热相关或非热相关的效应，并且对暴露条件说得很精确，明确规定手机处于开机状态、放在口袋里携带，同时指出这一说法在这类圈子里很常见。

Eisenberg 的回答堪称一堂「证据边界」的示范课。他先纠正提问的框架：这里担心的是对睾酮的「损害」而非「帮助」，并澄清精子生成对热的敏感度远高于睾酮生成。早期的观察性研究发现，手机用得更多的男性精液质量更低，但他指出，用手机与不用手机的人在诸多方面差异极大，导致实验很难设计。把手机放在杯中精液样本旁的体外研究——其中包括在特殊载物台上把温度归一化、以单独隔离射频暴露的研究——并未显示出有临床意义的变化；部分研究提示，近距离接触时 DNA 碎片化可能略微上升。他的临床立场是：这些数据并不令人信服；不过，凡是想尽一切办法提高受孕几率的患者，可以对此有所了解；而最大的「减热」举措，是把笔记本电脑放到桌上，而不是搁在大腿上。

Huberman 引述 Randy Nelson 一本行为内分泌学教科书里一个反常的观察：一张睾酮对年龄的曲线图显示，平均水平在十几岁末、二十出头以及 30 多岁时要高得多，之后逐步下降；但散点图里却有一些 50 多岁、60 多岁、70 多岁、80 多岁乃至 90 多岁的个体离群值，其水平与 30 多岁的男性相当。他推理说：既然在 90 岁时这些数值已经顶到约 900 纳克／分升、接近正常范围的上限，就很难想象同一批人当年曾带着 2000 纳克／分升的水平四处活动；他进而问 Eisenberg，临床上是否见过这类 40 岁以上、总睾酮（想来还有游离睾酮）非常高的男性。

Eisenberg 确认个体差异极大，并给出他向患者解释时用的人群规律：睾酮通常在二十出头达到峰值，此后往往大概每年下降 1%，而且一直持续下去。他说自己会给表现为精力低下、性欲低下和性功能障碍的男性筛查睾酮，也曾见过 80 岁的老人，其睾酮水平是他半年里所见最高的。他明确拒绝为此给出解释，说原因并不确定，只提出几个试探性的可能：钟形曲线、雄激素受体敏感性的差异，或者生成效率更高。一个临床上很重要的细微点是：水平非常高的男性，可能反而出现与低水平男性相同的一些功能障碍，因此单凭一个高数值并不能化解症状，背后可能还另有别的问题。

Huberman 把问题重新框定到「预测」上。既然临床医生一眼就能判断患者看上去是否肥胖，而肥胖此前已被列为会通过芳香化转成雌激素来拉低睾酮的风险因素，他便追问：一个不肥胖、看起来更健康的男性是否更可能睾酮正常，一个肥胖男性是否就该被预期为低于正常，又或者肥胖患者有时反而呈现高睾酮。他明确说，目的不是把人绕晕，而是要判断：为了保住生育力与活力，究竟哪些东西才真正值得避开；他还追问，肥胖与睾酮之间的相关性到底有多紧，是否远未到一一对应的程度。

你没法预测

Eisenberg 的结论是：凭外表来预测行不通，而信息永远是越多越好。他描述过一些患者，看上去完全正常，每周运动五到七天，睾酮却非常低；有些人甚至大半辈子都不知道「正常」是什么感觉，直到治疗让他们舒服起来才明白。随后他把视野放宽：较低的睾酮水平与心脏病、糖尿病和死亡风险升高相关，精液质量方面也有同类研究，因此两者都充当着健康的晴雨表。回到「下降」之争，他给出一个量化上的限制：据称精液质量下降了约 50%，但把肥胖与精液质量之间已知的关联叠加上去，再对照人群如今究竟胖了多少，只能解释约 10% 的下降，剩下的部分，单靠肥胖是无法交代的。

睾酮、精液质量，甚至都已被证明是健康的晴雨表

被问到男性该做什么、该避开什么时，Huberman 特意为「优化（optimizing）」这个词撇清——因为「最优」是因日而异的事；Eisenberg 从精液质量讲起，点名高温是可改变的最大风险因素：热水浴池、桑拿，以及证据较轻的座椅加热。生理学上的道理是：睾丸之所以长在体外，是因为它们需要稍凉一点，因此任何施加在阴囊上的外部热源都确实可能成为问题。

Huberman 拿一个自己的变通办法来试探：他说自己曾推荐并在蒸桑拿时于腹股沟处使用冷敷袋，理由是热对精子不利、对睾酮则没那么糟，并追问让睾丸过热是否总体上不利于男性内分泌功能。Eisenberg 同意精子生成要敏感得多，用降温袋挡住外部热量是讲得通的，还引用了一些给阴囊降温、对比前后精液质量的研究，其中有些数据可能支持这么做；但他给答案加了个限定：要看在桑拿里待多久，以及冷敷袋能保持多凉。随后这段对话具体到用冰袋 20 到 45 分钟、以及之后它是否还凉着。

Huberman 描述了市面上有售、可穿在短裤里的冷敷袋，他说自己在俄式桑拿（banya）里就用，带有一层薄薄的隔热层，使极冷的表面不直接接触阴囊皮肤，取下时也不会粘住或损伤皮肤；他还特意声明与这些公司没有任何关系。Eisenberg 的回应是一句安全提醒，而非毫无保留地背书这种做法；他补充说，从理论上讲，这类降温应足以降低那一特定热效应的风险，同时继续强调整体健康与足量精子生成之间的联系有多紧密。

阴囊冻伤可不是理论上的事。