改善男性与女性的性健康及泌尿健康 | Rena Malik 医生

Andrew Huberman 开场介绍 Huberman Lab 播客，他将该节目描述为讨论科学以及面向日常生活的、基于科学的工具，并说明自己是斯坦福大学医学院神经生物学与眼科学教授。嘉宾是 Rena Malik 医生，被介绍为委员会认证的泌尿外科医生与盆腔外科医生，以及男性与女性泌尿健康、盆底与性健康方面的专家；介绍中还提到，她至今仍每天在其南加州的诊所接诊患者，撰写了数十篇高质量的同行评议论文，并在其 YouTube 频道上提供零成本的公众科普。

Huberman 列出本期节目的范围：如何避免 UTI（尿路感染）、盆底的解剖与功能、盆底过度紧张与过度松弛之间的区别，以及与勃起功能、阴道润滑和性高潮相关的性健康。他点出一个核心误解：许多人认为性功能障碍由激素造成，而实际上激素失调只占病例中极小的一部分，相反，与盆底及血流相关的问题在男性和女性中都可能占很大数量的病例。

Huberman 明确将内容界定为医学与科学性质，从临床医生与生物学家的立场展开讨论，并给出内容提示：某些主题不适合幼儿，由家长与家庭自行判断，并让听众参考节目时间轴。他还说明，该播客与其在斯坦福的教学及研究职务相互独立，是把零成本的科学信息带给公众的努力的一部分。

为了减轻冲击反应，Huberman 开门见山地点出相关术语——阴茎、阴道、肛门、前列腺、性欲、性交、口交、肛交——并把这场交流框定为以科学与医学为基础的、非常坦率的讨论。他将其与人们通常了解性健康的途径作对比：学校、家庭、朋友、偶然听到的议论、网络来源以及色情内容；也对比了那种以对 STI（性传播感染）和非意愿怀孕的恐惧为导向、而非以性健康的健康面向为导向的教育；Malik 回应说，这些全都必须谈。

所以，简单地说，盆底基本上就是一碗肌肉，它连在骨骼上，把你所有的器官都托住。

Malik 描述盆底的功能有很多：它有助于排尿、排便、性功能与姿势；强健、健康的盆底与正常的排尿排便、良好的性生活，以及没有背痛之类的疾患相关联。她强调功能障碍并不限于女性，指出男性同样会患盆底功能障碍，而泌尿外科医生之所以经常处理它，是因为它与他们所照护的这些功能紧密相关。

过度劳损被比作在健身房不休息地反复做重复动作，那样会让一块肌肉处于收缩、变短的状态；盆底同样可能一直处于收缩、变短、绷紧的状态，有时本人并不自知，是压力、焦虑、过度使用或姿势问题的一种结果。对排尿的影响包括尿急、尿频、突然出现且无法延后的尿意、漏尿，以及在某些情况下因盆底过于紧张而排尿困难。Huberman 补充说，还可能出现膀胱未完全排空、五分钟后又需要再排尿的情况。

Malik 澄清，未完全排空的感觉并不总是排空失败：紧张的盆底肌会刺激膀胱，让人觉得还有尿没排完，而且这种状况可以有多种不同的表现。过于紧张的盆底还可能导致性交、勃起与射精时疼痛、便秘，并常伴背痛。过于薄弱的盆底，在女性被归因于分娩，在其他人身上则归因于神经系统疾病或结缔组织疾病（如 Ehlers-Danlos 综合征），通常表现为尿失禁或漏尿。

讨论中按系统归类的所述表现：泌尿系统——尿急、尿频、漏尿、排尿困难，或有排空不全之感；性方面——性交、勃起或射精时疼痛；胃肠与肌肉骨骼系统——便秘与背痛；与薄弱相关——尿失禁或漏尿。

被问及一个人如何区分盆底过紧与过弱时，Malik 说多数人无法辨认，因为它是逐渐发生的，而且这块肌肉从来没有人教我们去感知；人们听说过凯格尔运动，除此之外知之甚少。评估通常从检查开始——女性做盆腔检查，男性通常做直肠检查——经阴道触诊髂尾肌、耻尾肌与肛提肌等肌肉，并评估紧张度、压痛、协调性、此人是在收缩还是在向下用力、感觉，以及左右侧差异。

Huberman 描述了手指触诊与经直肠前列腺指检，指出这种做法已经沿用了大约 50 年、60 年，或者也许 100 年，可与之相比的是过去通过触摸眼球来评估青光眼的老派做法。Malik 描述了盆底治疗师如何调整骨骼以及一个人坐与走的方式，使肌肉不因被朝不同方向牵拉而劳损，并把这项工作比作带着教练去健身房，同时坦承她本人并不是盆底治疗师。对男性，会阴区从外部检查，肌肉也可以经肛门触及。

关于自我评估，Malik 说，那些用于教做凯格尔运动的家用探头其实并不是用来诊断的，也没有任何东西能给出一个盆底是正常还是异常的基线读数；她同意，高质量的评估意味着去看盆底专科医生，Huberman 则总结说，这不是人们能靠自己可靠地凭直觉判断的事。

文中说明 Kegel 是一位妇科医生，不过 Malik 说她记不清全部细节。该运动被描述为使用那些能中断尿流的肌肉——但明确不要在排尿时做，因为那样可能造成功能障碍——在每组之间收缩与放松；替代的动作提示包括在阴道内向上、向内提拉，或对男性而言，是不用手触碰、试着把阴茎从地面「抬起来」的那种感觉。

Malik 给出的「剂量」很具体：收缩 5 秒、放松 5 秒，一次从 10 到 15 个开始，先躺着做，再坐着，然后站着，早上 10 到 15 次、晚上 10 到 15 次，也许中午再加一次，但不要做过量。她警告说，做大量、大量的凯格尔运动会造成盆底紧而短，并导致盆底功能障碍，并鼓励与盆底物理治疗师合作，以正确的方式去做。

她列出的处方适应证包括压力性尿失禁——即腹内压增高（如 Valsalva 动作、咳嗽、打喷嚏、提重物，或在蹦床上跳跃）时的漏尿——女性盆腔器官脱垂，以及男性前列腺切除术后的漏尿；文中还提到出于享乐目的的用途，因为盆底肌改善后可在性高潮时产生更强烈的收缩。Huberman 讲到，他试着做凯格尔运动很快就出现了排尿疼痛，所以对他的盆底来说，最好的做法似乎就是别做；他并强调了这一警示。

最核心的区别在于：对薄弱的盆底，强化训练有帮助；但若盆底本已强健却被过度训练，则可能有害。Malik 建议，凡有排尿疼痛、勃起或射精时疼痛、或排空困难等症状的人，都应停下来去找泌尿外科医生，以便对盆底做评估。

对于紧张的盆底，Malik 列出的「反凯格尔」选项有按摩、阴道扩张器、含肌肉松弛剂（如 Valium 或 baclofen）的栓剂，以及用于「下调训练」盆底的物理治疗；她称这类栓剂与其说是治疗，不如说更像权宜之计，并点名「快乐婴儿式」是一个能拉伸、拉长盆底肌的动作。Huberman 讲述，停止凯格尔运动、并避免双腿交叉做卷腹动作后，缓解了与凯格尔运动曾引起的类似不适。

Malik 给出机制层面的解释：膈式呼吸很重要，因为吸气时盆底放松、呼气时盆底收缩，而做卷腹时憋气正是问题的一部分。她补充说，阴部神经与阴部动脉穿行于盆底，因此功能障碍可导致盆底肌血流减少——影响性功能——以及引起疼痛的神经炎症。

Huberman 提议把整场讨论围绕三类影响因素来组织——激素影响、与血流相关的影响，以及神经影响（包括来自大脑的唤起或缺乏唤起的信号）——并指出，试图强化这些肌肉反而可能切断血流。他讲到曾咨询过两三位运动生理学家，对方证实：大重量深蹲与硬拉、做哑铃弯举时绷紧盆底、或做大量腹部训练的人，都描述有勃起功能障碍以及阴道性交时疼痛；他将此解读为该区域肌肉过度收缩，阻碍了他们原本想要的功能。

Huberman 点出的张力在于：许多男性举重是为了提高睾酮，同时也想要健康的性功能；睾酮参与性欲以及男性与女性的性反应，然而同一行为却可能在妨碍他们的勃起。他由此提出一个诊断难题：如何区分与血流相关、与激素相关和神经方面的原因，包括中枢的唤起信号与阴茎或阴道的外周神经支配之间的区别。

Malik 说第一步是详细的病史——你是否有唤起、是否有勃起、是否自慰——Huberman 插话，坚持要区分心理上的性欲与生殖器的唤起。Malik 同意，性欲与唤起并不总是同向变化，并指出唤起的明显征兆包括乳头勃起，以及女性的润滑增多。被问到唤起时男性和女性的乳头是否都会勃起时，她回答「我想是的」，Huberman 说「我也这么认为」。

Malik 把性红晕（一些发红或发热）描述为身体对唤起的反应，并强调没有勃起并不意味着没有唤起。她把性欲（一个人是否想发生性行为）与义务区分开，并说性欲若出现在唤起之后也无妨；她描述有些女性的性欲是在与伴侣亲密、亲近之后才出现的，并称这很正常、完全没问题。

对男性，询问夜间勃起可把夜间的器官功能与白天的心因性成分区分开。Malik 描述了一个恶性循环：卧室里的表现问题导致压力、性行为中无法专注或留心当下、并担心自己能否表现；当再一次未能表现时，焦虑飙升，而这实际上正是造成性功能障碍的原因。

就血管性原因，Malik 指向合并症——高血压、糖尿病、心脏病与吸烟——这些都会对生殖器的血流产生不利影响，提示更偏向血管方面的问题。她随后给出贯穿本期节目大部分内容的一个数字：激素问题对性欲非常重要，但就勃起方面的性功能而言，勃起功能障碍中只有 3% 与激素相关。

勃起功能障碍中只有 3% 与激素相关。

Huberman 确认，这 3% 指的是纯粹的勃起功能，而非性欲；Malik 澄清，无论男女，性欲主要都由激素睾酮调节，并补充说，女性体内的睾酮其实比她们体内的雌激素还多。在别处，勃起功能障碍中激素所占的比例被细化为 3% 到 6%，或最高 6%，仍被描述为勃起功能障碍整体中很小的一部分。

Malik 点名的血管评估工具包括阴茎与阴蒂的多普勒超声、用于识别动脉流入问题的收缩期峰值流速，以及用于评估静脉流出的舒张末期流速。神经功能检查极少做，因为信息大多来自临床主诉；神经问题可能极难逆转，而衰老会降低受体的敏感性与反应性——她说这一限制笼罩着以上全部内容——整体图景还受到伴侣关系、压力与焦虑的塑造。

被问到去哪里找盆底治疗师或泌尿外科医生时，Malik 推荐专攻盆底的医师——泌尿外科医生、妇科医生，或物理医学与康复科医生——以及具体的资质：面向女性的女性盆底医学与重建外科委员会认证、面向男性的性医学认证，以及取得盆底物理治疗认证、且治疗过本人所属性别患者的盆底物理治疗师。她指出，在她受训期间，全美真正专注于此的 PM&R 医生大约只有 20 位，所以人数并不多；她也坦承，至少就她所知，并没有很好的资源可供查询。

Huberman 把这一就医可及性问题归结为羞耻感，或至少是对「与生殖器相关的问题该去哪里求助」缺乏清晰认识；他将其与头痛或眼部问题知道该去哪里看作对比——需要看时头痛找神经内科医生，眼睛找眼科医生与验光师——并感谢 Malik，因为人们听到「去哪里获得这类问题最优质的照护」的机会实在不够多。

在建立男女对应关系时，Malik 指出，阴茎是阴蒂的同源器官，而阴蒂本质上与阴茎中所见的是同一类海绵状勃起组织，唤起时会勃起，并向盆腔深处延伸很深，因此它其实相当长，并不是一个小器官。Huberman 补充了胚胎学上的对应：阴茎与阴蒂是类似结构，男性生殖器的发育伴随女性生殖器及相关器官（如 mullerian 管／副中肾管）的退化，而本会发育为卵巢的结构则发育为睾丸。

Malik 反对做一一对应：男性可见的是勃起功能障碍，而女性性高潮困难是多因素的，性功能障碍在两种性别中的表现并不相同。她指出，男性唤起唯一可见的标志就是勃起，于是「没有勃起就没有唤起」便根深蒂固，尽管血管性、激素性、神经性、心因性以及与药物相关的原因都可能影响勃起功能；对女性，可评估的指标则是润滑程度、性交是否疼痛，以及是否出现性高潮。Huberman 借助这些解剖与功能上的对应，来框定关于激素问题的讨论。

Huberman 回顾了公众的看法：睾酮在男女身上都促进性欲与欲望，多巴胺与欲望相关；以及「雌激素抑制性欲、或对抗男性」这一误解——他直言这是错误的，并举出，服用 anastrozole 之类药物来抑制雌激素、以为关键全在于高睾酮低雌激素的男性，往往把性欲压垮、彻底抹掉。他提到 Kyle Gillett 医生、Peter Attia 医生以及 More Plates More Dates 的 Derek，联系到一种虽缓慢但积极的转变，并指出雌激素对男女的大脑功能与性欲都大有裨益。

Huberman 把心理上的性欲与生殖器唤起区分开，把催乳素与「无法再勃起或再达到一次性高潮」的不应期联系起来，并提出由他来描述自己所学的内容，好让 Malik 来纠正。他的讲法是：勃起与阴道润滑由副交感神经（即「休息与消化」系统）产生，随着性欲、唤起以及性行为或自慰的推进，转向交感神经系统；儿茶酚胺——多巴胺、去甲肾上腺素与肾上腺素，也称 adrenaline 与 noradrenaline——被释放；高潮反应（可能包含也可能不包含射精）属于身体的应激系统；而性交后阶段回到副交感张力，气味、味道、催产素与加压素会增强配对联结。他承认这个模型极为简化，也承认对某些人来说，警觉、紧绷或兴奋同样能刺激勃起或润滑。

医学院教我们的是「瞄准与射击」。其中「瞄准」指的是副交感神经系统。

Malik 解释了这个模型——「瞄准」是副交感，随后是交感——并把所说的攻击性或紧绷感与唤起之间的关联，归因于需要某种刺激，即视觉或触觉刺激，它促使副交感神经系统释放一氧化氮。Huberman 接着问到一氧化氮，并预告了增加血流的药物——Cialis、Viagra，以及 L-citrulline、arginine、西瓜之类的非处方物品。

所以，一氧化氮基本上就是我们所说的勃起的「点火装置」。

Malik 说她之所以更常谈勃起，是数据使然，并引用一篇论文，该论文统计了以 penis 与 clitoris 为检索词得到的文章：关于阴茎的有 50,000 篇，关于阴蒂的有 2000 篇。Huberman 转述说，这是 Instagram 评论区里很大的一块内容，并给出两种解释——泌尿外科与性健康领域由男性主导，或者它更容易研究——并问这到底是怎么回事。

Malik 指向 Freud，他认为女性的性反应价值较低，不过她对这个说法有所保留——「我不确定这是不是恰当的词」——最后落在它多少被「轻忽／不予正视」上；Huberman 则评论说，他看上去反倒对此相当痴迷。她同意，医学界男性更多，而且阴茎更容易研究，因为你能直接看到它、给它注射、并观察到勃起反应；她还描述了给勃起功能障碍患者注射 Trimix 以增加血流的做法。

关于海绵体内注射，Malik 说基本上有三个商品名；这种做法听上去吓人，但用的是很细的针，耐受性很好，并不像看上去那么痛，而且是勃起功能障碍最有效的非手术治疗；所用药物通常是一种、两种或三种，她点出 alprostadil 与 papaverine 后，在第三种上顿住了。Huberman 对「在阴茎上打针」这个念头作出反应，并推测会有评论者补上那个缺掉的药名。

Malik 解释了这一级联反应：内皮在视觉—触觉刺激线索下释放一氧化氮，启动勃起级联，释放 c-GMP，后者引起勃起，并被磷酸二酯酶降解。PDE5 抑制剂（如 Viagra 与 Cialis）抑制磷酸二酯酶，倾向于阻止 c-GMP 的分解，因而勃起维持更久；注射类药物作用类似，通过在这些级联中提高 cGMP 或 cAMP 起效，但有一点需说明：其中一些药物的确切作用机制我们并不清楚。