如何改善大脑健康并抵御神经退行性病变 | Gary Steinberg 博士

本期节目介绍 Gary Steinberg 博士：他拥有医学博士和哲学博士学位，是斯坦福大学医学院神经外科、神经科学和神经病学教授。介绍中将他的研究领域描述为大脑的脑血管结构：血流如何向神经元输送氧气和关键营养物质，又如何清除代谢废物，使大脑能够正常运作。计划讨论的话题包括：中风和动脉瘤等血流中断如何影响脑功能；脑震荡和创伤性脑损伤（TBI）及其治疗；他的实验室和临床研究中利用干细胞恢复大脑和脊髓功能的发现；以及改善大脑健康的方案。

这一部分文字稿只涵盖了上述议程的前半部分，内容涉及中风和短暂性脑缺血发作的定义、凝血与出血的风险因素、大脑对血液的需求、现代神经外科技术以及脊髓中风。干细胞、脑震荡和大脑健康方案在本节选中均未涉及。

讨论从一个请求开始：理清中风、动脉瘤和出血这几个术语，并说明它们在哪些方面重叠、在哪些方面不同。回答先给出一句话的定义，再给出比例。

所以，中风就像是大脑的心脏病发作。

中风被描述为流向大脑的血流中断。据称约87%的中风由血栓引起。血栓要么在脑动脉中形成，要么在更靠近心脏的位置（心脏或颈动脉）形成，然后脱落并阻断流向大脑的血流。约13%归因于出血，即血管破裂。在这两种情况下，脑细胞都无法再获得氧气和葡萄糖。组织坏死，神经功能和身体功能受到破坏。

接下来的问题是：一个人如何知道自己是否有可能流向大脑的血栓。一位参与者透露，基因检测显示他们是凝血因子V莱顿突变（一种凝血因子突变）的杂合子携带者。他们解释说，这意味着有一个突变拷贝；他们并没有过度出血或过度凝血的问题；生活方式因素可能使此类突变的影响加重。他们补充说，纯合子携带者面临的风险要大得多。

回答很直接：“在很多情况下，你并不知道，这正是问题所在。”遗传易感性可导致循环系统动脉侧或静脉侧形成血栓。动脉血栓通常是导致缺血性中风的原因。静脉血栓，例如长途飞行中腿部活动不多时可能在腿部形成的血栓（这也是有些人穿压力袜的原因），可导致深静脉血栓形成。这些血栓可能流到肺部形成肺栓塞，但在静脉侧，它们通常不会到达大脑。

这里有一个限定条件。静脉问题可能出现在大脑内部，并导致静脉型中风，但这要少见得多。此时的问题在于流出，而非供血。重要静脉中的血栓阻止血液流出大脑，于是血液淤积回流，引起肿胀，即水肿。不过，讨论中仍主要将中风视为动脉事件，起因要么是血管堵塞，要么是血管破裂。

随后，对话列出了可能影响凝血和出血的因素：凝血因子V莱顿突变、婴儿阿司匹林等血液稀释药物、大量鱼油（提问者标注这一说法需要自己核实）、血友病以及某些口服避孕药。回应集中在药物治疗和避孕方面，没有直接谈及鱼油或血友病。

血液稀释药物被描述为总体上是安全的。一般来说，它们本身不会引起出血，但如果有血管破裂，或者跌倒或其他创伤损伤了大脑或身体，它们可能使出血严重得多。文中提到两类药物。阿司匹林等抗血小板药物被描述为对易形成血栓的人非常有用。抗凝药包括香豆定（华法林）、艾乐妥（Eliquis）和肝素，以及许多可口服或静脉给药的新型药物。据称这两类药物都会使人的出血风险有所增加。

关于避孕的讨论带有历史和比较性质。20世纪70年代的第一代口服避孕药以雌激素为主导，而非以孕激素为主导。服用这类药物同时又吸烟的女性，血栓和缺血性中风的发生率“非常、非常高”。较新一代的药物被描述为安全得多，但人们仍认为它们会在一定程度上提高风险。对于自己的患者（其中许多人曾中风或有中风风险），这位发言者建议避免使用口服避孕药，转而采用宫内节育器（IUD）等其他方法。他们描述说，宫内节育器可能在局部释放少量孕激素，而不会使全身的雌激素或孕激素大幅升高。这一建议明确针对的是高风险患者群体。

除遗传因素外提到的可改变风险因素：吸烟，被描述为导致血栓、进而引发中风、心脏病发作和外周血管疾病的极高风险因素；低密度脂蛋白（“坏”）胆固醇偏高，如果仅靠饮食无法降低，建议使用他汀类药物；以及高血压，它是血栓和动脉疾病的风险因素。

关于他汀类药物，有两点超出了胆固醇本身。据称他汀类药物在降低低密度脂蛋白、预防中风和心脏病发作方面非常有效。据报道，它们还被证明即使对低密度脂蛋白不高的人，也有益于血管完整性。基于这一点，这位发言者表示，即使患者胆固醇不高，他们也常常向自己的患者推荐他汀类药物。这是对其针对自身患者群体的临床做法的描述，本节选中没有提及具体研究。

当被问及吸烟带来的中风风险是来自尼古丁本身（例如其收缩血管和升高血压的作用），还是来自香烟或电子烟中的其他化学物质时，回答是“不只是尼古丁”。尼古丁是一个因素，吸烟产生的其他产物也有影响。电子烟没有被专门讨论。

据称中风的发病率正在下降。这种下降只有部分归因于吸烟减少。提到的其他因素包括：高血压得到更好的治疗、人们更多地锻炼并更好地照顾自己，以及某些亚群体的肥胖发生率降低。没有给出下降幅度的数据。

对话提出，对心脏有益的东西可能也对大脑有益，因为大脑需要大量的血液和葡萄糖。回应总体上表示赞同，同时指出这两个器官有所不同，且都高度依赖血流。随后给出了大脑需求背后的数字。

不过大脑是独特的，因为大脑只占体重的2%，却获得了全身总血流量的15%，而且值得注意的是，它消耗了身体20%的氧气。

这位发言者称大脑是最重要的器官，并坦率承认自己有偏见。对话还补充说，大脑是“使我们成为人的东西”，而考虑到可能随之出现的功能缺损，大脑和神经视网膜是人们最不愿意失去哪怕一立方毫米的组织。

当被问及神经外科手术中有哪个时刻揭示了大脑运作的某些方面时，回答是一个近期病例。一位患者有一处血管畸形，被认为位于她的语言区。手术前，医生使用功能磁共振扫描来估计语言区的位置。这种扫描依赖神经元活动与血流之间的耦合：患者在扫描中说话时，语言区的血流会增加，这种增加在图像上可见。

功能磁共振只能提供大致的定位图，因此文中描述的最准确方法是在患者清醒状态下手术。她接受了镇静，但没有进行全身麻醉或气管插管。医生麻醉了她的头皮，取下一块颅骨，打开硬脑膜（覆盖大脑的膜）。然后让她进一步清醒。医生用一根微小的刺激探针刺激她大脑皮层的各个区域，测试刺激是否会干扰她的言语或对语言的理解。出人意料的是，所选的通路没有显示出语言活动。如果刺激确实显示出功能区组织，就必须选择另一条通往病灶的路径。

患者在整个手术过程中一直在说话，包括谈论她女儿在辩论中取得的成绩，与此同时，医生在20倍放大下使用专用器械切除了畸形。手术中使用了一台激光，其光纤尖端为0.5毫米。